【正文】 提高了監(jiān)測(cè)報(bào)告的質(zhì)量。三、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，利用院內(nèi)辦公網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)各臨床科室開展醫(yī)療器械不良事件檢測(cè)基礎(chǔ)知識(shí)百問(wèn)活動(dòng)，醫(yī)療器械科更創(chuàng)辦了《器械信息》月刊，并以此為平臺(tái)宣傳醫(yī)療器械法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的重要性、醫(yī)療器械的基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)及回避、醫(yī)療器械安全性的基本要求、不良事件的監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)的目、監(jiān)測(cè)的意義等等。為臨床科室及時(shí)提供招標(biāo)采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、檢測(cè)校驗(yàn)、操作規(guī)程、使用評(píng)價(jià)、技術(shù)培訓(xùn)、國(guó)內(nèi)外器械動(dòng)態(tài)、不良事件以及價(jià)格等各類醫(yī)療器械信息。促進(jìn)臨床科室“科學(xué)、合理、安全、經(jīng)濟(jì)”的使用醫(yī)療器械。2012我院臨床科室在使用醫(yī)療器械過(guò)程中上報(bào)了不良事件9例，6例通過(guò)省級(jí)評(píng)價(jià)，其中2例為輸液器內(nèi)有異物不良事件，2例中心側(cè)壓導(dǎo)管設(shè)計(jì)缺陷，1例手術(shù)反光燈設(shè)計(jì)缺陷，1例植入鋼板斷裂事件。以上事件我們均已第一時(shí)間查明后處理上報(bào)省不良事件檢測(cè)中心。在即將到來(lái)的新的一年中，我們將加大管理力度，認(rèn)真督查，并使用合理的獎(jiǎng)懲制度使臨床安全合理使用醫(yī)療器械，發(fā)現(xiàn)不良事件及時(shí)上報(bào)、不漏報(bào)。同時(shí)認(rèn)真貫徹《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》，加大宣傳力度，進(jìn)一步健全醫(yī)療器械不良事件一級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療器械不良事件的網(wǎng)上報(bào)告制度。特別加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)品種的監(jiān)測(cè)，按照重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和全面監(jiān)測(cè)相結(jié)合的原則，提高報(bào)告質(zhì)量。XXXXXX醫(yī)院2012年11月18日第五篇：不良事件總結(jié)各類不良事件分析如下：制度執(zhí)行不到位：查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度而在工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在口頭醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)不嚴(yán)，服藥注射處置查對(duì)不嚴(yán)，致使給患者輸錯(cuò)液體或漏發(fā)口服藥。交接班制度落實(shí)不到位：患者已用的藥、未發(fā)的藥未做好仔細(xì)交接，致使給患者重復(fù)用藥、漏發(fā)口服藥。流程不合理：未按流程操作，致使患者約束時(shí)問(wèn)過(guò)長(zhǎng)引起不適，自行解開約束帶進(jìn)而拔管。護(hù)士因素：工作經(jīng)驗(yàn)不足：低年資護(hù)士較多，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真。責(zé)任心不強(qiáng)，是導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的很重要的因素之一。未對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估，工作缺乏前瞻性。護(hù)理人員不足：工作壓力大，工作忙。護(hù)患溝通、告知不到位，致使患者未明確配合的原因及目的而自行拔管；在患者提出疑問(wèn)時(shí)，護(hù)士未給予足夠重視，造成重復(fù)用藥?；挤揭蛩兀盒?、患者意識(shí)欠清，配合能力不足，家屬不能有效配合也是護(hù)理不良事件發(fā)生的客觀因素。管理因素：培訓(xùn)不到位：技能操作培訓(xùn)流于形式，理論基礎(chǔ)差，缺少對(duì)專科知識(shí)的培訓(xùn)。督導(dǎo)不力：護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群培訓(xùn)管理不夠。三、上報(bào)的不良事件中院感部分7例，主要為職業(yè)暴露。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)當(dāng)有可能接觸到血液、體液、分泌物、排泄物、破損皮膚時(shí)要采取防護(hù)措施，暴露后立即采取預(yù)防性措施，并進(jìn)行追蹤檢測(cè)。四、根據(jù)以上分析，我們提出以下整改措施：科室要加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照《l JI東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，保證醫(yī)療安全。加強(qiáng)溝通，包括醫(yī)忠溝通，護(hù)忠溝通，醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)醫(yī)溝通，保證醫(yī)療服務(wù)工作連貫，規(guī)范，無(wú)縫隙，告知患者及家屬目的及注意事項(xiàng)，使其知其然，知其所以然，保證患者的安全，取得配合?？剖壹訌?qiáng)制度的學(xué)習(xí)，尤其是核心制度，并落實(shí)到日常工作中。嚴(yán)守醫(yī)囑管理制度，確保醫(yī)囑(尤其是口頭醫(yī)囑)執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，尚未完成的治療、特殊用藥等做到仔細(xì)交接。術(shù)前術(shù)后知情同意告知要充分，對(duì)于醫(yī)療行為可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生幾率和危害結(jié)果預(yù)防的可能性，如藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥等內(nèi)容詳細(xì)告知患者。醫(yī)護(hù)人員要提高專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)病人負(fù)責(zé)，保證醫(yī)療安全。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)?？浦R(shí)及技能操作的培訓(xùn)，對(duì)新上崗護(hù)士的護(hù)理技術(shù)操作做到放手不放眼，做好傳幫帶。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染辦、科土任、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的監(jiān)管，完善預(yù)警機(jī)制。第一季度藥物和器械方面不良事件存在漏報(bào)現(xiàn)象，請(qǐng)各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度》的規(guī)定，發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，保證醫(yī)療安全。