護理不良事件報告制度及預(yù)防措施-資料下載頁
2025-10-06 10:52本頁面
【正文】 發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。一、護理不良事件來源及后果2013年第一季度共發(fā)生護理不良事件6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。二、發(fā)生不良事件的原因查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度，具體表現(xiàn)用藥查對不嚴，在給病人發(fā)藥時未能及時發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數(shù)，或巡視時走馬觀花，未仔細檢查病人的生命體征；或認為新入院病人無大礙，未詳細了解病人情況及時發(fā)現(xiàn)病情變化。護理人員缺乏急救意識，不能及時發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應(yīng)處理比較有經(jīng)驗，對不常規(guī)的嚴重并發(fā)癥沒有預(yù)先性，缺乏觀察處理經(jīng)驗。個人防護不到位，特別是在為患者進行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導(dǎo)致被針刺傷。安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導(dǎo)致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點病人的管理。三、預(yù)防護理不良事件發(fā)生的措施護士長認真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執(zhí)行。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高?；颊哌M行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護理人員加強責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。護士長加強監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。對第一季度發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件的發(fā)生率降低最低。第五篇：護理不良事件報告制度護理不良事件報告制度1．在護理活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2．各護理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3．各護理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4．發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5．發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6．發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。7．各科室認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。護士長應(yīng)負責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案。護士長將討論結(jié)果和改進意見和方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報告單”。8．對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9．發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)做認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定時對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10．發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。11．護理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。
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