【正文】 50～200 ml(囊內(nèi)壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時充氣約100 ml（囊內(nèi)壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。定時自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無繼續(xù)出血。（2）注意事項：①插管時應(yīng)先向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時相反。②臵腔管每12～24小時放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。③定時測量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。④當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上滑動，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時間一般以3～5天為限，出血停止 24小時后可先放氣觀察24小時，若無出血可考慮拔管。⑥插管期間加強病人的口腔護理和心理護理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。：（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識，學(xué)會自我護理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動），以減少再出血的危險。（2）指導(dǎo)家屬學(xué)會基本病情觀察方法及應(yīng)急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門診隨訪。（四）食道支架術(shù)護理常規(guī) 1．按介入科一般護理常規(guī)。2．予以心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無消化道出血的現(xiàn)象。4．觀察有無胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。5．術(shù)后即可進流質(zhì)并漸進軟食普飯，禁食冷食及長、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會收縮易造成支架脫落移位。乳腺科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)，緩解患者緊張及焦慮情緒。 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。 如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。、理發(fā)、沐浴及更衣。 術(shù)前2小時按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護設(shè)備等。二、檢查或治療護理常規(guī)（一）化療一般護理常規(guī)，如體溫、血常規(guī)、心肝腎功能等。優(yōu)選中心靜脈，尤其發(fā)泡劑及強刺激藥物；經(jīng)外周靜脈輸注應(yīng)做好風(fēng)險告知，遵守操作規(guī)程，防止藥物外滲。告知患者在輸注化療藥物時，如出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)及時匯報護士。，并做好化療自身防護。輸注過程中注意控制速度，加強巡視。，執(zhí)行化療藥物外滲的護理常規(guī)。，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。特殊化療藥物輸注應(yīng)觀察生命體征，如易過敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環(huán)類等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。，每日飲水量達2000～3000ml；應(yīng)用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺等藥物應(yīng)密切監(jiān)測24小時尿量。、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵進食。，如骨髓抑制的護理、口腔黏膜炎的預(yù)防和護理等。，提供心理支持，幫助患者正確認識脫發(fā)等形象改變。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良氣味刺激。，包括預(yù)防感染、導(dǎo)管維護、休息與營養(yǎng)、定期復(fù)查等。（二）化療藥物外滲護理常規(guī) 【化療藥物外滲的預(yù)防】。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對于強刺激性藥物切忌漏于皮下。 應(yīng)選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)等處靜脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時內(nèi)已接受過穿刺的靜脈給藥。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。，外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進行穿刺。，應(yīng)檢查是否有回血，證實針頭在血管內(nèi)方可給藥，如無回血，或不能確定針頭完全在血管內(nèi)，則另外選擇血管重新穿刺，避免使用同一靜脈遠端。、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現(xiàn)象。，護士必須在床旁監(jiān)護直至藥物全部輸注體內(nèi)；輸注完畢后，繼續(xù)已生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針?！净熕幬锿鉂B的處理】。，應(yīng)立即停止輸液，保留針頭，并盡量回抽殘留藥物后拔除，及時匯報醫(yī)生。（靜脈或局部），根據(jù)外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量。～12小時，但草酸鉑發(fā)生外滲禁忌冷敷，注意防止凍傷。，避免受壓。、如意金黃散等外敷或喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖軟膏）外涂。，每日1次，每次10分鐘。，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應(yīng)清創(chuàng)，無菌換藥。、皮瓣移植、植皮。、感覺和遠端血運情況等并記錄。（三）經(jīng)外周靜脈臵入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）護理常規(guī)，優(yōu)點、臵管步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、并要求患者在充分認識PICC后簽署知情同意書。，執(zhí)行無菌操作原則。，防止出血，注意觀察末梢循環(huán)情況。指導(dǎo)患者減少臵管肢體的活動，加強握拳運動。臵管次日更換敷貼，嚴(yán)密觀察臵管局部有無滲血、出血、腫脹等異常情況。，注意觀察臵管局部有無紅腫、出血、感染及導(dǎo)管有無脫出的現(xiàn)象。，嚴(yán)格按照沖、封管的流程進行封管。封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。指導(dǎo)患者出院后每周進行穿刺處的換藥，更換連接接頭，及管道的沖封管。保持穿刺點干燥，清潔，避免感染。（四）粒細胞缺乏癥護理常規(guī)，入住單人房或?qū)恿魇?。、消毒、滅菌工作。循環(huán)風(fēng)紫外線消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間的物品必須進行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進入房間必須更換消毒衣褲，拖鞋及專用帽子、口罩。執(zhí)行各項操作時。必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。，如口腔、咽喉、會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。特別是中性粒細胞數(shù)。隨時監(jiān)測體溫，觀察有無發(fā)熱，如體溫超過39℃，應(yīng)立即作出相應(yīng)處理。，大小便后及時清洗會陰部，做好肛周護理，每天用潔爾陰坐浴。，用1：5000呋喃西林溶液或蘇打水漱口，每天3次，用軟毛牙刷刷牙。如發(fā)生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據(jù)醫(yī)囑處理。、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食、避免進食刺激性、粗糙硬質(zhì)的、酸性等物質(zhì)，強調(diào)攝入無菌飲食，不吃生水果，蔬菜，盡量食用蒸、煮，燉的食物，餐具應(yīng)煮沸消毒或高壓消毒。，防止便秘損傷腸粘膜。必要時給與緩瀉劑。，適當(dāng)活動，但限制到人多的地方。保持室內(nèi)空氣流通，但要防止受涼。，關(guān)心體貼病人，幫助病人樹立信心。三、常見疾病護理常規(guī)（一）乳腺良性腫瘤護理常規(guī) 。如有引流，觀察傷口引流情況。若有加壓包扎，需保持加壓包扎在位。 保持切口干燥，按時拆線；教會患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。（二）乳腺癌手術(shù)護理常規(guī)，做好相應(yīng)護理。保持負壓引流狀態(tài)，加壓包扎在位，觀察傷口及引流的情況，防止皮下積液。、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。、采血、靜脈或皮下注射，預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。176?！?5176。，并放臵功能位，下床時注意患肢處于功能位，他人扶持時應(yīng)扶健側(cè)；患肢腫脹嚴(yán)重者可帶彈力袖。 術(shù)后三天內(nèi)患側(cè)上肢限制活動，避免外展上臂；術(shù)后2～3天開始手指的主動和被動活動；術(shù)后3～5天開始活動肘部；術(shù)后1周可活動肩部、手指作爬墻運動，直至患側(cè)肢體手能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。功能鍛煉循序漸進，堅持鍛煉至出院后3個月，20～30分/次，3～4次/日。，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，護理操作中避免過度暴露手術(shù)部位，以保護患者隱私。、提取重物；術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠；根據(jù)自身情況佩戴義乳或植入假體，教會患者乳房自行檢查的方法，定期復(fù)查。（三）乳腺癌化療護理常規(guī) 鼓勵病人講出自己的感受，幫助病人逐漸適應(yīng)形體改變后的角色，糾正形象紊亂所致的負性情緒；鼓勵其配偶多給予病人心理支持，主動關(guān)心病人的心理變化，經(jīng)常陪伴病人，與病人共同經(jīng)歷治療的過程，創(chuàng)造輕松愉快的家庭環(huán)境。 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食。、血運、傷口愈合情況，如有水腫需抬高患肢，避免患肢負重和長時間下垂，指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉。，術(shù)后病人應(yīng)避免患肢輸液、注射給藥、抽血、測血壓等。 根據(jù)醫(yī)囑按時、準(zhǔn)確給藥。強刺激藥物宜深靜脈給藥，外周靜脈輸注過程中發(fā)生外滲及時處理。輸注過程中注意控制速度，并嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。觀察病人化療毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，并匯報醫(yī)生及時處理。 指導(dǎo)病人化療前理短發(fā)，購買假發(fā)或帽子，告知脫發(fā)是暫時性的，停止化療后頭發(fā)會再生。脫發(fā)后要注意保護頭皮，不要使用刺激情的香皂、洗發(fā)水；堅持患肢的功能鍛煉；堅持佩戴義乳，以促進康復(fù)，維持身體平衡。第五篇：胸外科護理計劃胸心外科標(biāo)準(zhǔn)護理計劃陳偉焱：縱膈腫瘤胸腔積液 何瑋：縮窄性心包炎食管癌 陳桂芬：血胸風(fēng)濕性心臟病 陳曉珍：肋骨骨折先天性心臟病 潘建紅：手汗癥肺挫傷 劉淑珍：漏斗胸支氣管肺癌 陳哿菲：膿胸支氣管擴張陳曉珍、劉淑珍4月1日前匯總至陳偉焱處 陳桂芬、潘建紅、陳哿菲4月1日前匯總至何瑋處。氣胸病人標(biāo)準(zhǔn)護理胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，氣胸是由于肺泡和臟層胸膜破裂，空氣逸入胸膜腔所致。根據(jù)臟壁胸膜裂口情況及胸腔內(nèi)壓力不同分為閉合性、開放性和張力性氣胸3種。臨床主要表現(xiàn)為病人突感一側(cè)胸痛，氣促，憋氣或胸悶并進行性加重，可有咳嗽，但干咳嚴(yán)重時出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，紫紺，冷汗，脈速，虛脫，甚至呼吸衰竭，意識不清。主要治療原則在于根據(jù)氣胸的不同類型進行排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的障礙，使肺盡早擴張、恢復(fù)功能，同時治療并發(fā)癥和原發(fā)病。常見護理問題有：①舒適的改變：胸痛；創(chuàng)口疼痛；②氣體交換受損；③恐懼。一、舒適的改變：胸痛 [相關(guān)因素] 胸膜破損；胸腔內(nèi)壓增高，壁層胸膜受牽拉； 引流管牽拉。[主要表現(xiàn)] 胸痛、氣促、憋氣、咳嗽，但痰少； 表情緊張，痛苦面容，呼吸深度受限； 改變體位受限。[護理目標(biāo)] 疼痛減輕或消失；創(chuàng)口疼痛評分（數(shù)字評分法）≤3分； 病人生命體征正常，精神狀況好轉(zhuǎn)； 能有效配合深呼吸、有效咳嗽。[護理措施] 、程度、部位、以及病人對疼痛的了解程度和控制程度。，如取舒適的坐位或半坐臥位，以利呼吸，減輕壓迫所致的疼痛。，如深呼吸、分散注意力、避免體位的突然改變等。，咳嗽時注意保護創(chuàng)口，予胸帶包扎減少咳嗽時胸廓震動。[重點評價] 病人胸痛的性質(zhì)、部位、程度及胸痛有無減輕；病人的精神狀況；病人的咳嗽咳痰情況。二、氣體交換受損 [相關(guān)因素] 胸膜破裂，肺組織受壓。胸膜內(nèi)壓增高，致氣體交換減少。[主要表現(xiàn)] 不能平臥，呼吸困難、胸痛。[護理目標(biāo)] 病人呼吸平穩(wěn)，頻率、節(jié)律、深淺度正常； 胸片或胸部CT提示肺擴張良好。[護理措施] 。，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。，并保持輸氧裝臵通暢，定時監(jiān)測血氣分析值。，增加其肺活量，恢復(fù)肺功能。、術(shù)后護理及觀察排氣情況。，增加肺活量。[重點評價] 密切觀察病人的病情變化及生命體征變化，如呼吸的節(jié)律、頻率、深度，血氧飽和度、紫紺狀況及精神狀況。監(jiān)測動脈血氣分析的改變。三、恐懼 [相關(guān)因素] 胸膜破裂，疼痛，呼吸困難。胸內(nèi)壓增高致憋氣、心悸、煩躁、緊張。[主要表現(xiàn)] 疼痛，呼吸急促，心悸，注意力不集中，情緒低落。[護理目標(biāo)] 病人能感受到恐懼的感覺減輕，舒適感增加。[護理措施] 。，并讓其發(fā)泄。，減少不良刺激。，耐心向病人解釋病情，同時進行必要的安慰和鼓勵，消除其緊張、害怕、擔(dān)心等不良情緒，使之配合治療。，避免重體力活動及屏氣增加腹壓動作，保持大便通暢，使之對疾病治療有一定的了解，對治療充滿信心。、呼吸困難的病人遵醫(yī)囑給予對癥處理，減輕疼痛及呼吸困難帶來的恐懼。，并密切觀察用藥后反應(yīng)。，減輕緊張、恐懼心理。[重點評價] 病人的情緒，精神狀況； 疼痛程度，呼吸型態(tài)的改變。