【正文】 野改變肌拉貝洛爾：100mg bid 腎臟：少尿，無(wú)尿，水腫 子癇：孕期抽搐↓是根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。最初一小時(shí)，平均動(dòng)脈壓不超過(guò)20%~25%。隨后2~6小時(shí)降至安全的血壓水平160~180mmHg/100~110mmHg。20110815今天隨醫(yī)師到重癥監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。在看病歷時(shí)，由急診送來(lái)了一位昏迷的患者。老年女性?？人?、咳痰伴發(fā)熱、嗜睡2天。診斷為呼吸性衰竭，慢性阻塞性肺疾病加重期，左下肺支氣管擴(kuò)張，右腎囊腫，右側(cè)下位肋骨骨折。進(jìn)行低流量吸氧，抗感染，化痰，平喘，酸性治療。保留導(dǎo)尿，膀胱沖洗，胃腸減壓等。學(xué)習(xí)了昏迷患者的搶救流程?；杳曰颊摺㈧o脈通道；葡萄糖1g/kg，.Ⅳ（糖尿病危象除外）；如有指證，Ⅳ保持氣道通暢肝臟未受損腦干受損↓↓無(wú)脈搏，進(jìn)行CPR排除中毒，頭顱受損腦疝形成 無(wú)腦疝↓↓↓↓↓ 可手術(shù)病變，非手術(shù)病變，CT正常如硬膜下病變?nèi)珉p側(cè)梗塞↓↓↓ 手術(shù)支持治療腰穿↓↓↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓腦出血腦橋出血正常細(xì)菌性腦皰疹性腦正常血性，蛛網(wǎng)膜↓↓↓膜炎等膜炎等下腔出血手術(shù)支持治療支持治療 ↓↓↓↓ 抗生素支持治療支持治療支持治療20110816今天主要是隨主治醫(yī)師查房，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。從急診送來(lái)一位有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者。年輕女性，急性百草枯中毒，肺纖維化，血氧飽和度下降，呼吸衰竭，進(jìn)行清洗，洗胃；透析，血漿；抗纖維化；生命支持。學(xué)習(xí)了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的緊急處理措施。初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中中毒：服農(nóng)藥史+口腔或呼吸有打算臭味，流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識(shí)障礙?！?緊急評(píng)估→氣道阻塞 →清除氣道異物保持氣道暢通、管徑管吸痰，呼吸的頻率和程度 → 呼吸異?！鷼夤芮虚_或插管↓，循環(huán)是否充分→叫之無(wú)反應(yīng)→心肺復(fù)蘇無(wú)脈搏↓↓無(wú)上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后穩(wěn)定后，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸 、血壓、脈搏及呼吸 ，保持血氧飽和度95%以上：煩躁、抽搐者可給地西泮5~10mg或勞拉西泮1~2mg靜脈注射（推注速度不宜超過(guò)2~5mg/min） ↓ ，清水洗收染皮膚和毛發(fā)：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至至無(wú)異味或總量2~5L為止 ：33%硫酸鎂200mL或25%甘露醇250mL灌胃：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000~4000mL/d，注意電解質(zhì)酸堿平衡 ：呋塞米20~40mg肌肉注射或靜脈注射，必要時(shí)加倍重復(fù)1~2次使用↓阿托品：、中、重不同程度，每20~30分鐘靜脈注射1~10mg，根據(jù)情況調(diào)整達(dá)到阿托品化后維持1）氣道分泌物的減少（肺部啰音減少或消失）2）瞳孔散大3）皮膚干燥4）顏面潮紅5）心率加快，必須做到用藥個(gè)體化，避免阿托品中毒：是否使用或何時(shí)使用目前尚有爭(zhēng)議。~0,8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射，必要時(shí)2~4小時(shí)重復(fù)1 次（忌與堿性藥物配伍）也可選用氯磷定（0,。5~1g肌肉注射）↓上述治療無(wú)效1）核實(shí)診斷正確性2）試用血液透析和血液灌流20110817 今天主要隨護(hù)師學(xué)習(xí)超聲霧化吸入、壓瘡的處理和心電監(jiān)測(cè)技術(shù)。：目的是協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰，解除支氣管痙攣，改善通氣；預(yù)防治療患者發(fā)生呼吸道感染。注意霧化前用生理鹽水擦拭口腔；神志清晰與甚至不清晰的患者所用的儀器不同。：1）淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)或墊海綿圈等2）炎癥浸潤(rùn)期：水膠敷料（透明貼，潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼，再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。3）潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。：準(zhǔn)備結(jié)束后，將電極片連接至監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼于患者胸部的正確位置。右上：右鎖骨中第2肋間；左上：左鎖骨中線第2肋間；左下：左腋中線第5肋間，避開傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。注意密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況。通過(guò)學(xué)習(xí)，熟悉了內(nèi)科護(hù)理的日常工作，還動(dòng)手為病人安裝心電監(jiān)測(cè)儀的電極片，感覺(jué)學(xué)到了很多。20110818 今天主要隨護(hù)師學(xué)習(xí)動(dòng)靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)。：1）準(zhǔn)備工作結(jié)束后，先抽取少量肝素濕潤(rùn)注射器后排盡；2）選擇穿刺動(dòng)脈（常用部位為撓動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），按無(wú)菌技術(shù)要求消毒穿刺部位，術(shù)者消毒中、示指，以兩指固定動(dòng)脈，確定動(dòng)脈走向后，持注射器在兩指間垂直或與動(dòng)脈成40176。角迅速進(jìn)針，動(dòng)脈血自動(dòng)頂入血?dú)忉樦列枰浚ㄒ话?mL左右）；3）迅速拔出針頭，按壓穿刺點(diǎn)，拔針后立即將針尖斜面刺入橡膠塞內(nèi)或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣；4）將血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混勻，立即送檢；5）告知患者垂直按壓穿刺部位5~10min，直至不出血；5）注意事項(xiàng)：消毒面積應(yīng)較穿刺面積大，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染；患者穿刺部位應(yīng)當(dāng)壓迫至不出血為止；若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30min后再取血，避免影響檢查結(jié)果；做氣血分析時(shí)注射器內(nèi)勿有空氣；標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果。：1）準(zhǔn)備完后，選擇合適的靜脈，穿刺部位下方鋪墊巾，在穿刺上方約6cm處系止血帶，按無(wú)菌技術(shù)要求消毒穿刺部位；2）左手繃緊靜脈下皮膚，右手持注射器針頭斜面向上，與皮膚呈20176。角進(jìn)針，刺入靜脈，見回血后抽出所需血量；3）松止血帶，以干棉球置穿刺點(diǎn)處，迅速拔出針頭，按壓穿刺點(diǎn)片刻；4）注意事項(xiàng)：若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血；在采血過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致溶血的因素；需要抗凝的血標(biāo)本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。通過(guò)學(xué)習(xí)，將知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，不僅增長(zhǎng)了知識(shí)，還看到了護(hù)士對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，讓我受益匪淺。出院記錄科別：內(nèi)四科姓名：李夢(mèng)清住院號(hào)：0118506姓名：李夢(mèng)清入院日期：20110801 12:50 性別：男出院日期：20110815 09:00 年齡：74歲住院天數(shù)：14天入院情況：主因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重5天入院，既往有腦梗塞，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，癲癇、冠心病、心衰病史。查體：BP：140/80mmHg,輕度憋喘貌，右上肢可見皮擦傷，傷口已結(jié)痂。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語(yǔ)流利，雙瞳孔圓形等大，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右上肢肌力4+級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，腱反射++，右Babinski 及Chaddock征（+）。頭顱CT顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠可見多發(fā)點(diǎn)片狀低密度灶入院診斷：腦梗塞心功能ⅡⅢ級(jí)高血壓（1級(jí)，極高危）前列腺增生冠心病癥狀性癲癇診療經(jīng)過(guò)：入院后予阿司匹林片、奧扎格雷鈉抗血小板凝集，阿托伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠改善循環(huán)，苯妥英鈉控制癲癇發(fā)作，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，丹紅、血栓通活血化瘀，非那雄胺、坦洛心減輕前列腺增生刺激癥狀，呋塞米利尿減輕水腫，蒙脫石散、阿米卡星止瀉抗炎補(bǔ)液，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，并完成相關(guān)輔檢。出院診斷：腦梗塞心功能ⅡⅢ級(jí)高血壓（1級(jí)，極高危）前列腺增生冠心病癥狀性癲癇出院情況：患者無(wú)憋喘，無(wú)胸悶，無(wú)腹瀉、腹痛，飲食睡眠可。查體：神志清，雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，右下肢稍浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語(yǔ)流利，欠清晰，雙瞳孔圓形等大，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，右Babinski(+)。出院醫(yī)囑：，低鹽低脂飲食。： qn,阿托伐他汀10mg qn,單硝酸異山梨酯2mg bid, bid,f非那雄胺5mg qn, ，隨診。入院記錄科別：內(nèi)四科姓名：李夢(mèng)清住院號(hào)：0118506姓名：李夢(mèng)清出生地：山東省棗莊市 性別：男職業(yè)：工人年齡：74歲入院時(shí)間：20110801 12:50 民族：漢記錄時(shí)間：20110802 10:00 婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及家屬 主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重5天 現(xiàn)病史：患者于5天前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前加重，走路摔倒在地，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)大汗淋漓，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐。在外未治療，今為求系統(tǒng)治療，來(lái)院就診，急診收入我科。自此次發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神欠佳，大便尚正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素身體一般，否認(rèn)急慢性傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，既往腦梗塞45年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)欠清晰，癲癇兩年余，長(zhǎng)期口服藥物控制。冠心病、心衰病史3年余，前列腺增生45年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史：隨當(dāng)?shù)亟臃N。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史?；橛罚?4歲結(jié)婚，育有2子，1女，配偶及子女健康狀況：體健 家族史：否認(rèn)傳染病及家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T 37℃P 75次/分R 16次/分BP 140/80mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，精神欠佳，輕度憋喘貌，面容自如，主動(dòng)體位，查體合作，皮膚正常，彈性正常，無(wú)水腫，無(wú)黃疸，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形、無(wú)腫塊。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。雙側(cè)乳突無(wú)壓痛，雙耳聽力正常。鼻無(wú)畸形，通氣好，無(wú)異常分泌物，各鼻副竇均無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，齒齦無(wú)出血，無(wú)溢膿?？谇火つo(wú)出血點(diǎn)，無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，扁桃體正常。頸軟對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)局部突出，無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等。肋間隙無(wú)增寬、無(wú)變窄，兩側(cè)語(yǔ)言震顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺呼吸音低，無(wú)干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界正常，心率75次/分，心律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張。無(wú)皮疹，無(wú)瘢痕，無(wú)腸型，無(wú)局限性隆起。全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)震水音。膽囊：未觸及。肝臟：未觸及。脾臟：未觸及。雙腎：未觸及。肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。無(wú)血管雜音。外生殖器未查，肛門未查。脊柱彎曲度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，四肢其余各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)肌肉萎縮，活動(dòng)自如，無(wú)水腫。右上肢可見皮擦傷，傷口已結(jié)痂，雙下肢凹性水腫。專科情況：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語(yǔ)流利、欠清晰。瞼裂對(duì)稱，無(wú)眼瞼下垂，雙瞳孔圓形等大，光反應(yīng)靈敏，雙眼活動(dòng)充分，角膜反射正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射遲。右上肢肌力4+級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，深淺感覺(jué)無(wú)異常，四肢腱反射++，踝陣攣及Hoffmann征（）,右Babinski及Chaddock征（+），胸膜刺激征陰性。日常病程 20110803今馮磊主任醫(yī)師查房分析患者不潔飲食后腹瀉，大便次數(shù)多，主訴2~3次，稀糊樣便，無(wú)膿血便，無(wú)明顯腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)憋喘，飲食一般。查體：神志清，精神一般，口唇黏膜未見明顯紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率68次/分，律齊，心音低鈍，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢凹陷性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有。神經(jīng)系統(tǒng)查體基本同前。肝膽胰脾雙腎B超示未見異常?；颊唠p下肢浮腫，雙下肢下垂或就站立后加重，考慮雙下肢浮腫可能與雙下肢靜脈回流差、心功能不全有關(guān)。今囑予呋塞米利尿減輕水腫，同時(shí)予二丁酰環(huán)磷腺苷鈣營(yíng)養(yǎng)心肌治療，蒙脫石散止瀉，囑患者多飲水，必要時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、治療中注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。