【正文】 (未修改)臨床用藥管理制度一、總則（一）醫(yī)院用藥管理必須遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度。（二）本院藥事管理組織為藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，按其章程、職責(zé)和工作制度行使職能。（三）本制度包括醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄管理、新藥申請程序、藥品供應(yīng)管理和藥品價(jià)格管理。二、基本用藥供應(yīng)目錄管理（一）按照國家有關(guān)法律法規(guī)及本院用藥實(shí)際，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定、批準(zhǔn)本院基本用藥供應(yīng)目錄，并按照新藥引進(jìn)和藥品淘汰定期增減目錄。（二）藥學(xué)部負(fù)責(zé)醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄的編制，并根據(jù)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的決定及時(shí)增減基本用藥供應(yīng)目錄中的藥物品種。（三）藥學(xué)部采購和配備的藥品應(yīng)與醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄中藥品相一致。（四）如果醫(yī)療急救、突發(fā)事件或特殊需要使用基本用藥供應(yīng)目錄以外的一次性購入的藥品，臨床醫(yī)師申請?zhí)顚憽凹碧匦杷幤飞暾埍怼?，?jīng)臨床科主任簽字，藥學(xué)部主任同意，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，必要時(shí)經(jīng)主管院長批準(zhǔn)，由藥庫按申請表的申請量購買。每季度報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。（五）藥學(xué)部負(fù)責(zé)定期編寫醫(yī)院藥品處方集，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核通過后，在醫(yī)院內(nèi)使用。（六）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄和全院藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督。三、新藥申請程序（一）新藥是指本院基本用藥供應(yīng)目錄以外的藥品。（二）醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄每年增減調(diào)整藥品率≤5%。（三）新藥加入醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄之前，按以下程序提出申請：申請由具有高級職稱的臨床專業(yè)醫(yī)師提出，并按規(guī)定格式填寫新藥使用申請單，交臨床專業(yè)科室主任初審并簽字后，遞交藥學(xué)部。藥學(xué)部匯總所有新藥相關(guān)資料，由高級藥學(xué)專業(yè)人員初審后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會進(jìn)行終審，終審為專家投票表決形式，以三分之二以上多數(shù)票通過后，歸入本院基本用藥供應(yīng)目錄，準(zhǔn)許藥品在全院范圍內(nèi)使用。（二）經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會同意批準(zhǔn)的新藥，由藥庫采購入庫，輸入電腦，保證臨床使用。（三）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會對批準(zhǔn)購入的新藥，組織醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家編寫臨床應(yīng)用的資料和注意事項(xiàng)，及時(shí)發(fā)放給醫(yī)師和各護(hù)理單元。（四）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會批準(zhǔn)購入的新藥，在開始使用的半年內(nèi)由提出申請的臨床專業(yè)科室及時(shí)反饋藥品的臨床療效、不良反應(yīng)等，報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。（五）被否決的新藥申請，須隔6個(gè)月后方可再次提出申請。四、藥品供應(yīng)管理（一）藥庫采購藥品以藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核制定的“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”為依據(jù)，按藥品采購管理制度執(zhí)行。（二）新藥的引進(jìn)和采購由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會統(tǒng)一管理，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易燃易爆等危險(xiǎn)性藥品，嚴(yán)格按國家有關(guān)法律法規(guī)采購、驗(yàn)收、儲存保管、調(diào)劑和使用。（四）藥庫應(yīng)建立藥品入庫驗(yàn)收管理制度，憑實(shí)物和原始單據(jù)登記入帳，做到收發(fā)有據(jù)，賬物相符。每月底將當(dāng)月藥品發(fā)票交計(jì)財(cái)部，由計(jì)財(cái)部相關(guān)人員與各發(fā)生業(yè)務(wù)的商業(yè)公司結(jié)算應(yīng)付款項(xiàng)。（五）庫存藥品應(yīng)建電腦流水賬冊，實(shí)庫存管理，每月一次定期盤點(diǎn)。（六）藥品的儲存按藥品儲存管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（七）藥品出庫以先產(chǎn)先出、先進(jìn)先出、易變先出、近效期先出為原則，建立“效期藥品管理制度”。（八）對質(zhì)量合格但長期不用的藥品，整理資料定期向臨床科室征求意見，將結(jié)果提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論是否淘汰。（九）藥學(xué)部調(diào)劑部門按藥品庫存并結(jié)合臨床用量情況填寫領(lǐng)藥申請單，藥庫按領(lǐng)藥申請單核對實(shí)物，確認(rèn)無誤后發(fā)出。（十）藥學(xué)部調(diào)劑部門按國家處方管理辦法規(guī)定、按本部門調(diào)劑有關(guān)制度和操作程序?qū)徍?、調(diào)配、核對、發(fā)放藥品。（十一）藥學(xué)部必須保障各臨床科室的治療用藥，各臨床科室和護(hù)理單元可根據(jù)各自用藥特點(diǎn)和實(shí)際需要制定備用藥品清單（原則上以搶救藥品為主），由護(hù)士長和值班護(hù)士負(fù)責(zé)保管，并由藥學(xué)部人員監(jiān)管，定期檢查效期、核對數(shù)量和檢查質(zhì)量。（十二）損耗藥品，由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人填寫“藥品報(bào)損單”，報(bào)科主任批準(zhǔn)后，按醫(yī)院藥品報(bào)損的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、藥品價(jià)格管理（一）藥品價(jià)格必須嚴(yán)格按照濟(jì)南市物價(jià)局的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自更改和無依據(jù)作價(jià)。（二）新藥引進(jìn)時(shí)，藥庫做帳人員和藥品會計(jì)必須確認(rèn)價(jià)格來源，準(zhǔn)確無誤后驗(yàn)收入庫。（三）遇到藥品調(diào)價(jià)，按醫(yī)院藥品調(diào)價(jià)管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）醫(yī)院調(diào)劑制劑價(jià)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）醫(yī)院及科室對藥品價(jià)格執(zhí)行情況列入考核內(nèi)容之一。六、處方和醫(yī)囑管理（一）處方必須是由本院經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員審核。（二）處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。（三）處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用多；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（四）處方書寫規(guī)則遵照國家處方管理辦法要求。（五）麻醉藥品和精神藥品處方和醫(yī)囑管理遵照國家處方管理辦法及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（六）處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。七、給藥管理（一）給藥權(quán)：具備執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)人員由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部根據(jù)相關(guān)法律和法規(guī)確立給藥權(quán)。（二）給病人用藥前，應(yīng)核對病人姓名（住院病人尚需核對住院號）、藥物名稱、給藥時(shí)間、劑量、途徑，了解病人對該藥物過敏史，需做皮試的藥物必須查看皮試結(jié)果。（三）給藥應(yīng)做好就診日期，病人疾病描述、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等的記錄。八、用藥監(jiān)測（一）新增藥品應(yīng)由申請?jiān)撔滤幍呐R床專家或臨床科室提供該藥的新藥評價(jià)小結(jié)，客觀評價(jià)其療效和不良反應(yīng)。藥學(xué)部負(fù)責(zé)提供該新藥的質(zhì)量報(bào)告。（二）醫(yī)務(wù)部會同藥學(xué)部負(fù)責(zé)全院抗菌藥物的監(jiān)督管理和療效評價(jià)工作。（三）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組負(fù)責(zé)全院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。（四）藥物使用過程中出現(xiàn)處方、醫(yī)囑、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、配發(fā)、給藥等錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)填寫給藥錯(cuò)誤報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部。（五）藥學(xué)部定期監(jiān)測全院藥品使用動(dòng)態(tài)，對不合理用藥情況上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)行干預(yù)，提高全院合理用藥水平。（六）藥學(xué)部開展處方點(diǎn)評工作，將不合理處方情況上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)行干預(yù)，提高全院合理處方水平。（七）醫(yī)院每年一次開展全院藥物使用情況評審，通過評審發(fā)現(xiàn)藥品使用和管理中存在的問題，分析原因、提出整改措施和建議，報(bào)藥事委員會以供醫(yī)院做藥事決策時(shí)參考，提高全院藥事管理水平。