【正文】 有一種情況，當(dāng)患者在靜息狀態(tài)或輕微活動(dòng)時(shí)，竇率則大于１００次／ｍｉｎ，活動(dòng)時(shí)可顯著加快，同時(shí)，心率變異性也減低，臨床用藥后效果不佳；在排除右房房速和竇房折返性心動(dòng)過速的情況下，方可診斷不適當(dāng)竇速。８．２ 關(guān)于游走心律游走心律在Ｈｏｌｔｅｒ檢測(cè)中多較易檢出，但Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測(cè)中又常易受體位和呼吸的影響，致使Ｐ波和ＱＲＳ波群圖形產(chǎn)生不同程度的變化，所以，當(dāng)Ｐ波的形態(tài)或振幅出現(xiàn)無規(guī)律的改變時(shí)，不要輕易診斷游走心律，變化無常的Ｐ波形態(tài)往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時(shí)要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊出現(xiàn)逸搏時(shí)，房、室會(huì)出現(xiàn)心律競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象；而游走心律時(shí)起源點(diǎn)始終只有一個(gè)。８．３ 關(guān)于期前收縮性的心律失常在動(dòng)態(tài)心電圖中，期前收縮是常見的心律失 常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按２４ｈ發(fā)生的期前收縮數(shù)量，可將≥３０次／ｈ的期前收縮稱為頻發(fā)；房性期前收縮、室性期前收縮在人群中發(fā)生率高，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前收縮多見于健康人，但期前收縮數(shù)量在２４ｈ中通常少于１００次，其發(fā)生率可隨著年齡增長而升高。因室性期前收縮可誘發(fā)室速、室顫等致命心律失常，故對(duì)其更加重視。室性期前收縮的危險(xiǎn)性不單純的取決于數(shù)量，更重要的是取決于發(fā)生的病因、基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、心功能狀況、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，其中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響又取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發(fā)生的部位。如果是器質(zhì)性心臟病，即便數(shù)量不多也要予以重視。鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規(guī)１２導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于鑒別室性期前收縮的性質(zhì)。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種：一種是起源于右心室流出道的室性期前收縮，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發(fā)出現(xiàn)；另一種起源于左心室心尖部，在胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如無器質(zhì)性心臟病，多為功能性。室性心律失常藥物療效的評(píng)價(jià)可采用ＥＳＶＥＮ 標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效：① 室性期前收縮減少≥７０％；②成對(duì)室性期前收縮減少≥８０％；③ 短陣室速消失≥ ９０％，１５次以上的室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥５次的室速完全消失。經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查，若室性期前收縮增加數(shù)倍以上、出現(xiàn)新的快速心律失?；蚍浅掷m(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)性室速，并出現(xiàn)明顯的房室阻滯及ＱＴ間期延長等，均應(yīng)注意藥物的致心律失常作用。８．４ 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電圖是評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能較可靠的檢查方法，它能證實(shí)竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常（慢－快綜合征）的存在，并能證實(shí)心律失常與癥狀之間的相關(guān)性，其參考指標(biāo)如下：① 持續(xù)緩慢的竇性心律，２４ｈ總心搏數(shù)小于８萬次，２４ｈ平均心率小于５５次／ｍｉｎ，最快心率小于９０次／ｍｉｎ，最慢心率小于３５次／ｍｉｎ。② 竇性停搏甚至短暫的全心停搏。③ 二度Ⅱ型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④ 竇緩伴有短陣或陣發(fā)的心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或室上速，終止時(shí)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間大于２ｓ以上。⑤ 常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示雙結(jié)病變）。８．５ 關(guān)于心肌缺血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)８．５．１ 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)態(tài)心電圖能連續(xù)監(jiān)測(cè)２４～４８ｈ，有作者報(bào)道，其對(duì)心肌缺血的敏感性和特異性已超過７０％，對(duì)已確診的不穩(wěn)定性心絞痛、變異性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評(píng)價(jià)標(biāo)４準(zhǔn)通常選用美國國家心肺血液研究所提出的“三個(gè)一”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ＳＴ段呈水平型或下斜型壓低≥１ｍｍ，持續(xù)≥１．０ｍｉｎ，兩次間隔≥１．０ｍｉｎ。８．５．３ 心肌缺血負(fù)荷測(cè)算 可根據(jù)心肌缺血及缺血負(fù)荷檢測(cè)對(duì)冠心病的心肌缺血做定量分析，評(píng)價(jià)其療效。根據(jù)ＳＴ段異常改變的幅度發(fā)作陣數(shù)持續(xù) 時(shí)間＝總負(fù)荷，在描記ＳＴ段趨勢(shì)曲線的基礎(chǔ)上，計(jì)算ＳＴ段壓低的面積（－ｍｍ ｍｉｎ）。Ｎａｄｅｍａｎｅｅ等研究發(fā)現(xiàn)心肌總?cè)毖?fù)荷負(fù)值＜－６０ｍｍｍｉｎ／２４ｈ者，７０％預(yù)后佳；而≥ －６０ｍｍｍｉｎ／２４ｈ者僅有６％預(yù)后佳。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)中的ＳＴ段和Ｔ波的改變，可以出現(xiàn)在冠心病患者，也可出現(xiàn)在沒有冠心病的健康人，因?yàn)轶w位的改變、過度換氣、屏氣、排便、心率變化均可引起ＳＴＴ的改變；另外，低血鉀、二尖瓣脫垂患者以及藥物作用等諸多因素也會(huì)引起ＳＴＴ的改變。因此對(duì)其改變的解釋和對(duì)其反映心肌缺血的可靠性存在著分歧，一定要密切結(jié)合臨床，慎重和客觀地給予評(píng)價(jià)。８．6 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中長間歇的診斷在長程的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)中，常易捕捉到２ｓ以上的ＲＲ間期，戚文航教授曾經(jīng)指出顯著竇緩不齊的長ＲＲ間期也可達(dá)２ｓ。竇性過緩不齊的心電圖特征是：ＰＰ間期長短無規(guī)律；基本心律慢而不齊；慢相ＰＰ間期不是快相ＰＰ間期的整倍數(shù)，而且小于倍數(shù)，所以在分析時(shí)要對(duì)長ＰＰ或長ＲＲ間期加以認(rèn)真鑒別。下面將常見的長間期鑒別歸納如下：① 當(dāng)長ＰＰ間期小于基本ＰＰ間期的兩倍時(shí)可參考以下３種診斷（圖６），二度Ⅰ型竇房阻滯，ＰＰ間期呈反文氏縮短又繼以延長；房性期前收縮未下傳，長ＰＰ間期中可見期前的房性Ｐ′波，有時(shí)可見于Ｔ波內(nèi)；如排除以上兩種診斷，方可診斷為竇性心律不齊，但基本心率過慢，遠(yuǎn)大于２ｓ的ＲＲ間期則不能排除竇性停搏。② 當(dāng)長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。③ 當(dāng)長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。② 當(dāng)長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。③ 當(dāng)長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。當(dāng)長ＰＰ間期遠(yuǎn)大于３ｓ，可診斷為短暫的全心停搏（因室性逸搏心律系４類起搏點(diǎn)中最低頻率為２０～４０次／ｍｉｎ，心率為２０次／ｍｉｎ時(shí)長ＰＰ間期為３ｓ，當(dāng)長ＰＰ間期遠(yuǎn)大于３ｓ時(shí)，可以說心臟的４類起搏點(diǎn)的自律性均已喪失）。④ 房室阻滯時(shí)，如心室脫漏的長ＲＲ間期遠(yuǎn)大于３ｓ，期間可見規(guī)律的ＰＰ間期后無繼以ＱＲＳ波群，那么可診斷為房室阻滯伴短暫的心室停搏。⑤ 發(fā)生在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中的室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)終止時(shí)出現(xiàn)的長間歇，應(yīng)描述為陣發(fā)心房顫動(dòng)終止后的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，機(jī)制上是由超速抑制所致。如要診斷為竇性停搏，從機(jī)制上應(yīng)為繼發(fā)性竇性停搏。⑥ 起搏器心電圖中出現(xiàn)長ＲＲ間期，并且等電位線上肌波明顯，此時(shí)不要診斷竇性停搏。這種現(xiàn)象是起搏器過度感知時(shí)，感知肌電后起搏脈沖被抑制所致的長ＲＲ間期。第五篇：動(dòng)態(tài)心電圖檢查健康教育攜帶動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查指導(dǎo) 您今日行24小時(shí)心電圖檢查，此記錄儀能連續(xù)記錄佩戴期間心電圖變化，為了正確配合檢查、正確診斷，您應(yīng)注意下列事項(xiàng)：您的胸前粘貼了10個(gè)電極，與記錄儀上的導(dǎo)聯(lián)線相連接，將每次心跳全部記錄下來，因此應(yīng)保護(hù)好電極，防止脫落，穿脫衣服動(dòng)作要輕，出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，活動(dòng)時(shí)雙臂活動(dòng)不應(yīng)過大，電極一旦脫掉，需馬上通知護(hù)士更換電極或加以固定。本記錄儀為高度精密儀器，不可自行打開，不要隨意移動(dòng)電極及導(dǎo)線，睡眠時(shí)應(yīng)將儀器穩(wěn)妥放置，避免受壓碰撞，攜帶儀器期間請(qǐng)不要使用手機(jī)，避免靠近強(qiáng)力電源、磁場(chǎng)、潮濕環(huán)境，以免受干擾。如發(fā)現(xiàn)液晶顯示屏上已經(jīng)沒有信號(hào)，立即與護(hù)士聯(lián)系。整個(gè)佩戴動(dòng)態(tài)心電圖期間，為便于分析正確診斷，您的活動(dòng)狀況、自覺癥狀、用藥等必須詳細(xì)記在病人活動(dòng)日記上，方法、內(nèi)容詳見活動(dòng)日記，如果您能記錄，可自己記，不能記錄者，責(zé)任護(hù)士為您記錄，記錄要求準(zhǔn)確詳細(xì)，當(dāng)醫(yī)生閱讀心電圖時(shí)，與病人的記錄對(duì)照，對(duì)于診斷有很大幫助。戴動(dòng)態(tài)心電圖后，一切活動(dòng)需在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，是否做運(yùn)動(dòng)、需做多大運(yùn)動(dòng)，責(zé)任護(hù)士會(huì)親自指導(dǎo)您做，請(qǐng)您不要自己隨意運(yùn)動(dòng)，以保證您的安全（一般來說按平日活動(dòng)量進(jìn)行為宜）。檢查結(jié)束的第二天由護(hù)士給您摘下Holter不用自己到心功能室去摘。謝謝您的合作！