【正文】 一份完整的動態(tài)心電圖報(bào)告，報(bào)告的書寫分３部分：第１部分：簡述監(jiān)測全程的總時間和一晝夜的總心跳數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率和發(fā)生的具體時間。概括監(jiān)測中檢測到的各類心律失常的數(shù)據(jù)及發(fā)生時間。第２部分：動態(tài)心電圖診斷及評估結(jié)果。動態(tài)心電圖診斷需簡明扼要，必須使用心電圖診斷名詞術(shù)語并按以下順序規(guī)范書寫：① 基本心律類別，如：竇性心律或異位心律、起搏心律或自身心律等。② 與竇房結(jié)和房室相關(guān)的阻滯及各類停搏，如：竇房阻滯、房室阻滯、竇性停搏。③ 期前收縮類，從心臟高位往下排列，如：房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮。④ 逸搏類，同期前收縮，由高位向下排列。⑤ 其他，如：心室預(yù)激、束支阻滯、室內(nèi)阻滯。⑥ ＳＴＴ改變。第３部分：報(bào)告的補(bǔ)充說明。報(bào)告的補(bǔ)充說明是動態(tài)心電圖報(bào)告書寫的重要組成部分，凡不屬于心電圖診斷名詞術(shù)語而又需要對臨床進(jìn)行提示及詳細(xì)說明的內(nèi)容均可在補(bǔ)充說明中書寫。尤其是在診斷較為難的情況可在此描述，通常需要補(bǔ)充的具體內(nèi)容如下：① 患者有癥狀時的心電圖表現(xiàn)需要詳細(xì)描述。② 監(jiān)測中的心率最快低于９０次／ｍｉｎ，最慢低于４０次／ｍｉｎ，總平均心率低于５５次／ｍｉｎ或快于９０次／ｍｉｎ（有基礎(chǔ)心臟病時為８０～８５次／ｍｉｎ），２４ｈ總心搏小于８萬，均應(yīng)向臨床提示。③ＳＴ段壓低、抬高的形態(tài)描述，以及與心率增快和癥狀有無相關(guān)性。尤其是一過性的ＳＴＴ改變需詳細(xì)描述形態(tài)、程度和持續(xù)時間。④ 報(bào)告摘要中“Ｐａｕｓｅｓ”的性質(zhì)類別和最長ＲＲ間期及發(fā)生的具體時間，例如“Ｐａｕｓｅｓ”指大于１．８ｓ的長ＲＲ間期，最長２．８ｓ，發(fā)生在０２：２６，系陣發(fā)心房撲動終止時的竇房結(jié)恢復(fù)時間。⑤ 報(bào)告摘要中“心動過緩”的性質(zhì)和最緩心率及發(fā)生的具體時間，例如：心動過緩系二度房室阻滯心室脫漏呈２∶１下傳所致，最緩心室率３５次／ｍｉｎ，發(fā)生在次日凌晨０３：２３。⑥ 起搏器心電圖報(bào)告在補(bǔ)充說明中可寫明起搏器的工作方式。⑦ 尤其是有些圖形診斷不宜定奪，而又不能忽視時，可在補(bǔ)充說明中對圖形現(xiàn)象給予描述。報(bào)告書寫的診斷名詞和補(bǔ)充說明中，動態(tài)心電圖檢測比常規(guī)心電圖容易捕捉到心律失常的演變過程，而且在一晝夜中常會出現(xiàn)多類心律失常，所以在結(jié)論評定時對一些診斷名詞和補(bǔ)充說明的用語需加以規(guī)范化：① 逸搏心律（指異位自主心律）可根據(jù)其自主心律的特征、頻率范圍寫出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的頻率范圍，可寫為“加速性交界性或室性心律”。② 在期前收縮性的心動過速時，以持續(xù)３０ｓ為界，可分為“短陣”與“陣發(fā)性”，如是陣發(fā)性的，在報(bào)告結(jié)論的補(bǔ)充說明中需將最長一陣的起始與終止時間及持續(xù)時間進(jìn)行描述。③ 與頻率無相關(guān)性的診斷，如傳導(dǎo)阻滯和心室預(yù)激等不是持續(xù)性地，而是不規(guī)律地出現(xiàn)，可寫為“間歇性”。如間歇性束支阻滯、間歇性心室預(yù)激、間歇性一度房室阻滯、心房感知不良等。８．１ 關(guān)于竇緩與竇速 在常規(guī)心電圖中，竇性頻率小于６０次／ｍｉｎ是竇緩的定義，但在動態(tài)心電圖中卻并不適宜。正常成年人在夜間睡眠中或凌晨０４：００～０６：００的竇性頻率常見于４０～６０次／ｍｉｎ，甚至小于４０次／ｍｉｎ；而竇速在常規(guī)心電圖中的定義是１００次／ｍｉｎ，可是在Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測中，隨著情緒的激動和體能活動量，正常成年人竇性心率常可達(dá)１１０～１５０次／ｍｉｎ，所以此時評定結(jié)論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小于８０次／ｍｉｎ，總平均心率小于５０～５５次／ｍｉｎ，診斷竇緩不會有大爭議；也有學(xué)者提出２４ｈ總心搏大于１４萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當(dāng)患者在靜息狀態(tài)或輕微活動時，竇率則大于１００次／ｍｉｎ，活動時可顯著加快，同時，心率變異性也減低，臨床用藥后效果不佳；在排除右房房速和竇房折返性心動過速的情況下，方可診斷不適當(dāng)竇速。８．２ 關(guān)于游走心律游走心律在Ｈｏｌｔｅｒ檢測中多較易檢出，但Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測中又常易受體位和呼吸的影響，致使Ｐ波和ＱＲＳ波群圖形產(chǎn)生不同程度的變化，所以，當(dāng)Ｐ波的形態(tài)或振幅出現(xiàn)無規(guī)律的改變時，不要輕易診斷游走心律，變化無常的Ｐ波形態(tài)往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊出現(xiàn)逸搏時，房、室會出現(xiàn)心律競爭的現(xiàn)象；而游走心律時起源點(diǎn)始終只有一個。８．３ 關(guān)于期前收縮性的心律失常在動態(tài)心電圖中，期前收縮是常見的心律失 常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按２４ｈ發(fā)生的期前收縮數(shù)量，可將≥３０次／ｈ的期前收縮稱為頻發(fā)；房性期前收縮、室性期前收縮在人群中發(fā)生率高，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前收縮多見于健康人，但期前收縮數(shù)量在２４ｈ中通常少于１００次，其發(fā)生率可隨著年齡增長而升高。因室性期前收縮可誘發(fā)室速、室顫等致命心律失常，故對其更加重視。室性期前收縮的危險(xiǎn)性不單純的取決于數(shù)量，更重要的是取決于發(fā)生的病因、基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、心功能狀況、對血流動力學(xué)的影響，其中對血流動力學(xué)的影響又取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發(fā)生的部位。如果是器質(zhì)性心臟病，即便數(shù)量不多也要予以重視。鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規(guī)１２導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于鑒別室性期前收縮的性質(zhì)。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種：一種是起源于右心室流出道的室性期前收縮，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發(fā)出現(xiàn)；另一種起源于左心室心尖部，在胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如無器質(zhì)性心臟病，多為功能性。室性心律失常藥物療效的評價(jià)可采用ＥＳＶＥＮ 標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后自身對照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效：① 室性期前收縮減少≥７０％；②成對室性期前收縮減少≥８０％；③ 短陣室速消失≥ ９０％，１５次以上的室速及運(yùn)動時≥５次的室速完全消失。經(jīng)動態(tài)心電圖復(fù)查，若室性期前收縮增加數(shù)倍以上、出現(xiàn)新的快速心律失?；蚍浅掷m(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)性室速，并出現(xiàn)明顯的房室阻滯及ＱＴ間期延長等，均應(yīng)注意藥物的致心律失常作用。８．４ 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)心電圖是評價(jià)竇房結(jié)功能較可靠的檢查方法，它能證實(shí)竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常（慢－快綜合征）的存在，并能證實(shí)心律失常與癥狀之間的相關(guān)性，其參考指標(biāo)如下：① 持續(xù)緩慢的竇性心律，２４ｈ總心搏數(shù)小于８萬次，２４ｈ平均心率小于５５次／ｍｉｎ，最快心率小于９０次／ｍｉｎ，最慢心率小于３５次／ｍｉｎ。② 竇性停搏甚至短暫的全心停搏。③ 二度Ⅱ型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④ 竇緩伴有短陣或陣發(fā)的心房撲動、心房顫動或室上速，終止時的竇房結(jié)恢復(fù)時間大于２ｓ以上。⑤ 常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示雙結(jié)病變）。８．５ 關(guān)于心肌缺血的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)８．５．１ 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 動態(tài)心電圖能連續(xù)監(jiān)測２４～４８ｈ，有作者報(bào)道，其對心肌缺血的敏感性和特異性已超過７０％，對已確診的不穩(wěn)定性心絞痛、變異性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評價(jià)標(biāo)４準(zhǔn)通常選用美國國家心肺血液研究所提出的“三個一”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ＳＴ段呈水平型或下斜型壓低≥１ｍｍ，持續(xù)≥１．０ｍｉｎ，兩次間隔≥１．０ｍｉｎ。８．５．３ 心肌缺血負(fù)荷測算 可根據(jù)心肌缺血及缺血負(fù)荷檢測對冠心病的心肌缺血做定量分析，評價(jià)其療效。根據(jù)ＳＴ段異常改變的幅度發(fā)作陣數(shù)持續(xù) 時間＝總負(fù)荷，在描記ＳＴ段趨勢曲線的基礎(chǔ)上，計(jì)算ＳＴ段壓低的面積（－ｍｍ ｍｉｎ）。Ｎａｄｅｍａｎｅｅ等研究發(fā)現(xiàn)心肌總?cè)毖?fù)荷負(fù)值＜－６０ｍｍｍｉｎ／２４ｈ者，７０％預(yù)后佳；而≥ －６０ｍｍｍｉｎ／２４ｈ者僅有６％預(yù)后佳。動態(tài)心電圖檢測中的ＳＴ段和Ｔ波的改變，可以出現(xiàn)在冠心病患者，也可出現(xiàn)在沒有冠心病的健康人，因?yàn)轶w位的改變、過度換氣、屏氣、排便、心率變化均可引起ＳＴＴ的改變；另外，低血鉀、二尖瓣脫垂患者以及藥物作用等諸多因素也會引起ＳＴＴ的改變。因此對其改變的解釋和對其反映心肌缺血的可靠性存在著分歧，一定要密切結(jié)合臨床，慎重和客觀地給予評價(jià)。８．6 動態(tài)心電圖監(jiān)測中長間歇的診斷在長程的動態(tài)心電圖檢測中，常易捕捉到２ｓ以上的ＲＲ間期，戚文航教授曾經(jīng)指出顯著竇緩不齊的長ＲＲ間期也可達(dá)２ｓ。竇性過緩不齊的心電圖特征是：ＰＰ間期長短無規(guī)律；基本心律慢而不齊；慢相ＰＰ間期不是快相ＰＰ間期的整倍數(shù)，而且小于倍數(shù)，所以在分析時要對長ＰＰ或長ＲＲ間期加以認(rèn)真鑒別。下面將常見的長間期鑒別歸納如下：① 當(dāng)長ＰＰ間期小于基本ＰＰ間期的兩倍時可參考以下３種診斷（圖６），二度Ⅰ型竇房阻滯，ＰＰ間期呈反文氏縮短又繼以延長；房性期前收縮未下傳，長ＰＰ間期中可見期前的房性Ｐ′波，有時可見于Ｔ波內(nèi)；如排除以上兩種診斷，方可診斷為竇性心律不齊，但基本心率過慢，遠(yuǎn)大于２ｓ的ＲＲ間期則不能排除竇性停搏。② 當(dāng)長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。③ 當(dāng)長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。② 當(dāng)長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。③ 當(dāng)長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。當(dāng)長ＰＰ間期遠(yuǎn)大于３ｓ，可診斷為短暫的全心停搏（因室性逸搏心律系４類起搏點(diǎn)中最低頻率為２０～４０次／ｍｉｎ，心率為２０次／ｍｉｎ時長ＰＰ間期為３ｓ，當(dāng)長ＰＰ間期遠(yuǎn)大于３ｓ時，可以說心臟的４類起搏點(diǎn)的自律性均已喪失）。④ 房室阻滯時，如心室脫漏的長ＲＲ間期遠(yuǎn)大于３ｓ，期間可見規(guī)律的ＰＰ間期后無繼以ＱＲＳ波群，那么可診斷為房室阻滯伴短暫的心室停搏。⑤ 發(fā)生在動態(tài)心電圖監(jiān)測中的室上性心動過速、心房撲動、心房顫動終止時出現(xiàn)的長間歇，應(yīng)描述為陣發(fā)心房顫動終止后的竇房結(jié)恢復(fù)時間，機(jī)制上是由超速抑制所致。如要診斷為竇性停搏，從機(jī)制上應(yīng)為繼發(fā)性竇性停搏。⑥ 起搏器心電圖中出現(xiàn)長ＲＲ間期，并且等電位線上肌波明顯，此時不要診斷竇性停搏。這種現(xiàn)象是起搏器過度感知時，感知肌電后起搏脈沖被抑制所致的長ＲＲ間期。