【正文】 素遺傳易感因素 病理和分型分型：按病理形態(tài)食管癌可分為四型髓質(zhì)型：約70%，惡性程度高，食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)擴(kuò)展 蕈傘型：約10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出 潰瘍型：%，瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，而邊緣清楚 縮窄型（硬化型）：%，瘤體部位形成明顯的環(huán)狀狹窄，累及食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。王培（實(shí)習(xí)生）崔亞同學(xué)關(guān)于食管癌的病因病理和分型介紹的很全面，那么一旦發(fā)生食管癌，會(huì)出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)呢？張璐（實(shí)習(xí)生）臨床表現(xiàn)（一）癥狀早期：常無(wú)明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺(jué)，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過(guò)飲水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢中晚期：表現(xiàn)為進(jìn)展性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、貧血、無(wú)力、明顯脫水癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良、癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶?。磺秩胫鲃?dòng)脈，潰爛破裂可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺，高度阻塞可致食物返流，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。（二）體征中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫大，惡病質(zhì)者腹水癥。王培（實(shí)習(xí)生）出現(xiàn)這些臨床癥狀以后，醫(yī)生又需要通過(guò)怎樣一些實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查來(lái)明確診斷呢？邵東琴（實(shí)習(xí)生）（一）食管吞鋇X 線造影（二）脫離細(xì)胞學(xué)檢查：早期病變陽(yáng)性率90%95%（三）纖維食管鏡檢查：鉗取活組織做病理組織學(xué)檢查（四）其他、CT、超聲內(nèi)鏡檢查 王培（實(shí)習(xí)生）一旦通過(guò)以上實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查明確診斷以后，我們便要根據(jù)患者病情的個(gè)體差異經(jīng)行辯證治療，主要包括哪些治療要點(diǎn)呢，下面有請(qǐng)汪菲菲老師給我們具體說(shuō)明一下。汪菲菲（護(hù)士）診斷要點(diǎn)：（一）局部：進(jìn)食時(shí)有梗阻感成嗆咳、咽部干燥緊束感、進(jìn)行性吞咽困難等癥狀（二）全身：有消瘦、乏力、貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等惡病質(zhì)表現(xiàn)（三）體征（四）纖維食管鏡、食管吐鋇X 線造影等檢查結(jié)果能明確診斷 處理原則：以手術(shù)治療為主，輔助放療、化療藥物等綜合治療（一）手術(shù)治療：適用于全身情況和心肺功能儲(chǔ)備良好，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。還有對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療，進(jìn)食困難者可做姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)，延長(zhǎng)生命的目的。（二）放射療法：可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。（術(shù)前放療后間隔23周再作手術(shù)較為合適，術(shù)后36周開(kāi)始術(shù)后放療，且手術(shù)時(shí)不能完全切除的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記）：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，手術(shù)療效常不滿(mǎn)意；也可用于有手術(shù)禁忌癥而病變長(zhǎng)度不長(zhǎng)，尚可耐受放療的病人。（三）化學(xué)藥物治療：采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時(shí)可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，延長(zhǎng)存活期。（四）生物治療是目前一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗癌的治療方法。它是運(yùn)用生物技術(shù)和生物制劑對(duì)從患者體內(nèi)提取的免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴(kuò)增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法，來(lái)激發(fā)、增強(qiáng)患者自身免疫功能，從而治療腫瘤的方法。王培（實(shí)習(xí)生）感謝汪老師給我們作的細(xì)致的講解，我想大家一定都受益匪淺吧。食管癌治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期的過(guò)程，所以護(hù)理也顯得相當(dāng)重要，下面就來(lái)學(xué)習(xí)一下食管癌的護(hù)理。請(qǐng)鐘二詠同學(xué)講一下食管癌的護(hù)理診斷和目標(biāo)。鐘二詠（實(shí)習(xí)生）：護(hù)理診斷/問(wèn)題：與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。：與吞咽困難，進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、水分?jǐn)z入不足、消耗增加等有關(guān)。：出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。護(hù)理目標(biāo)（預(yù)期）：表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，水電解質(zhì)維持平衡 王培（實(shí)習(xí)生）：下面結(jié)合食管癌的近幾年的進(jìn)展請(qǐng)姜兼老師給我們講講食管癌 的護(hù)理措施。姜兼（護(hù)師）針對(duì)上述病例我們制定的護(hù)理措施是：（一）術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行耐心解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴(lài) 的護(hù)患關(guān)系，講解手術(shù)和各項(xiàng)治療，護(hù)理的意義、方法、大致過(guò)程，配合與注意事項(xiàng)，以及讓同病室病人進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，往往這樣效果較好，盡可能的減輕其不良反應(yīng)，使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)是徹底的治療方法。使其樂(lè)于接受手術(shù)，并爭(zhēng)取親屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面 的積極支持和配合，接觸病人的后顧之憂(yōu)。尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。口腔是食管的門(mén)戶(hù)，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部 位停留、繁重易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口并積極治療口腔疾病。對(duì)吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)徘痰，達(dá)到增加肺部通氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。（3）對(duì)進(jìn)食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML 加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。（4）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過(guò)梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再植入胃中。（5）術(shù)前訓(xùn)練：教會(huì)病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動(dòng)。（二）術(shù)后護(hù)理，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可12小時(shí)1次。食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆。術(shù)后第1日每12小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓(xùn)練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰，氣管切開(kāi)后按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。氣管插管隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。預(yù)防鼻腸管的堵塞：滴注營(yíng)養(yǎng)液或喂藥前后均需溫開(kāi)水沖洗管腔，持續(xù)喂養(yǎng) 時(shí)要調(diào)好滴注的速度和濃度，濃度從低到高，速度3060 ml ／h，逐漸增加到120ml ／h，最高可達(dá)150ml ／h ；營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)低溫保存，輸注時(shí)溫度在3840℃或室溫；體位3040186。，避免返流；觀察患者消化道反應(yīng)，定時(shí)監(jiān)測(cè)BG 和電解質(zhì)的情況，術(shù)后34日內(nèi)保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴(yán) 密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后612小時(shí)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免未擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Σl(fā)吻合口瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為 每小時(shí)100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液中有食物殘?jiān)?，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術(shù)后23日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時(shí)＜50ML 時(shí)，可拔出引流管。拔管后注意傷口有無(wú)滲出，有無(wú)胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行X 線胸片證實(shí)后行胸腔穿刺排液。進(jìn)食原則, 少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。①術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺； ②術(shù)后34日吻合口處處于充血水腫期，需禁飲禁食。③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。④術(shù)后34日待肛門(mén)排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。⑤停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無(wú)呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開(kāi)始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后56日可給予全量流質(zhì)，每2小時(shí)給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無(wú)特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過(guò)多，速度太快。⑥避免進(jìn)食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類(lèi)、花生、豆類(lèi)等）以避免導(dǎo)致后期吻合口瘺。⑦進(jìn)食量多、過(guò)快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，待34日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。⑧術(shù)后34周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。⑨食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致。建議病人少食多餐，經(jīng)12月后，此癥狀多可緩解。⑩食管癌、賁門(mén)癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。：（1）吻合口瘺：是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點(diǎn)，如無(wú)漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形 走向，易發(fā)生撕裂②食管的血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血③吻合口張力太大④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液；全身中毒癥狀包括：高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、休克甚至膿毒血癥。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后510日，在此期間應(yīng)密切觀察有無(wú)上述癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。護(hù)理措施包括：①?lài)诓∪肆⒓唇?，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常 規(guī)護(hù)理；③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持④?chē)?yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。(2乳糜胸：食管、賁門(mén)癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后210日，少數(shù)病例可在23周出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)上述癥狀，若診斷成立，應(yīng)迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹， 負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，同時(shí)給予胸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。王培（實(shí)習(xí)生）：在實(shí)施以上護(hù)理措施的過(guò)程中注意觀察病人的營(yíng)養(yǎng)狀況能否維持，體重是否下降或增加，貧血有無(wú)改善病人的水電解質(zhì)是否平衡，尿量是否正常，有無(wú)脫水或電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象病人的心理問(wèn)題是否得到解決，睡眠是否充足，能否配合治療（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過(guò)渡到軟食，要細(xì)嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類(lèi)食物。（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動(dòng)，也不要將頭過(guò)于后屈或回旋。（3）手術(shù)側(cè)，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應(yīng)該實(shí)施肌肉按摩，但手法不宜過(guò)重。（4）加強(qiáng)手術(shù)側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，以防止出現(xiàn)上肢功能障礙和肌肉萎縮。（5）定期復(fù)查，第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，第二年6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一 次。（6）出現(xiàn)進(jìn)食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現(xiàn)胸痛，咳嗽氣促、乏力，進(jìn)行性消瘦者應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查。并發(fā)癥發(fā)生 王培（實(shí)習(xí)生）感謝姜兼老師給我們?cè)敿?xì)介紹的護(hù)理措施，希望我們都能有所收獲，今天的護(hù)理查房的內(nèi)容大致就這些，希望同學(xué)們結(jié)合書(shū)本知識(shí)進(jìn)一步思考，學(xué)習(xí)。姜兼（護(hù)師）王培同學(xué)的護(hù)理查房準(zhǔn)備的還比較充分，內(nèi)容比較充實(shí)，同學(xué)們也都很積極踴躍的參加，有的地方如果能講解的更精細(xì)會(huì)更好，希望大家再接再勵(lì)，不斷鞭策，在實(shí)習(xí)中獲得更全面的知識(shí)。劉青（護(hù)師）：通過(guò)此次學(xué)習(xí)，大家對(duì)食管癌的病人的護(hù)理進(jìn)一步得到了鞏固，護(hù)理查房是一種學(xué)習(xí)的方法，理查房既能加強(qiáng)大家的語(yǔ)言表達(dá)能力的訓(xùn)練，使大家勇于發(fā)言、善于發(fā)言，從而達(dá)到加強(qiáng)溝通能力的目的，加強(qiáng)了語(yǔ)言組織能力，表達(dá)能力及護(hù)患溝通能力。在實(shí)習(xí)中要注重學(xué)習(xí)掌握好的學(xué)習(xí)方法，善于思考、靈活運(yùn)用，這就需要膽大、心細(xì)，學(xué)會(huì)三動(dòng)：動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口。遇到問(wèn)題做到四多：多觀察、多思考、多分析、多溝通。溝通是一門(mén)藝術(shù)，也是解決問(wèn)題的一種最好方法。