【正文】 認識問題都還沒有完全解決。但是，陳竺認為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住，否則社會不能理解，有關部門也會對增加投入有顧慮，這就是為什么今年年初衛(wèi)生部喊出了“革除以藥補醫(yī)”的最強音。這絕不是什么“孤軍深入”，因為只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。公立醫(yī)院改革頂層設計還是有的，就是先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市。我們的國家很大，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難。我們不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機構，因為公立醫(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，而且責任非常重大，不能完全脫離大衛(wèi)生系統(tǒng)?！肮⑨t(yī)院改革缺乏頂層設計”之說似乎已經(jīng)成為很多改革者和專家學者的共識。醫(yī)改方案中對于改革的描繪始終比較宏觀，至于到底該怎么落實，各地還在“摸著石頭過河”。就拿管辦分開這項改革來說，有人總結出6種實踐模式，但究竟哪種模式好，卻沒有一個確切的說法。陳竺表示，我們的國家很大，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難?，F(xiàn)在講的公立醫(yī)院管辦分開，應該是指在基本醫(yī)療方面政府的決策、監(jiān)督和公立醫(yī)院作為政府舉辦的事業(yè)單位之執(zhí)行要分開，一定意義上說就是政事分開。陳竺說，現(xiàn)在的管辦分開的確存在不同的操作方式，如北京就是學習了香港醫(yī)管局的經(jīng)驗，在衛(wèi)生局下面設了一個醫(yī)院管理局，也是一個正局級機構。對公立醫(yī)院來說，有了一個專門機構來管人管事管資產(chǎn)，而且是精細化、科學化的微觀管理，因此院長們是歡迎的。有的城市不是衛(wèi)生局出面，而是在政府層面由分管副市長牽頭成立一個公立醫(yī)院管理委員會，把辦公室設在衛(wèi)生局，這個意思也差不多。上海的申康集團是在衛(wèi)生系統(tǒng)之外另設的一個機構，但由分管衛(wèi)生的市領導協(xié)調(diào)，其理事長由衛(wèi)生局局長擔任，且將發(fā)改、財政、醫(yī)保部門的代表都請到這個管理平臺上，對所屬公立醫(yī)院進行精細化管理，并大力落實政府對公立醫(yī)院的投入政策。陳竺說，他不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機構，因為公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這一公共產(chǎn)品的重要載體，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，而且責任非常重大，既要治病也要防病，要支援基層并要和基層形成上下轉診的關系，要為全系統(tǒng)培養(yǎng)人才。如果把它們拉出來經(jīng)營，讓它們完全脫離了大衛(wèi)生系統(tǒng)，它們就沒有必要為基層著想，沒有動力去分流病人，只會顧及自身經(jīng)濟利益最大化，這不符合醫(yī)改“?；?、強基層、建機制”的基本精神。講到底，公立醫(yī)院屬性是公益性事業(yè)單位，不是企業(yè)，所以不能搞橫向的獨立于政府大衛(wèi)生體制的管辦分開，而應是縱向的管辦分開。陳竺說，目前17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市的工作還是比較有序的，具體哪種方式更符合實際，得讓大家試試看，現(xiàn)在不下結論。但我們認為，有一個專門管理公立醫(yī)院的部門，在大城市還是有必要的，但在縣一級就沒有必要。至于管理部門到底是設在衛(wèi)生部門之下，還是設在政府之下而辦公室設在衛(wèi)生部門，可以再看一看試點效果。只要達到改革目的，有些自主的做法是允許的。畢竟咱們國家這么大，人口有13億多，何必要“一刀切”地來解決問題呢。當然，頂層設計還是有的，就是先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市，這符合改革的基本規(guī)律。尤其應該指出的是，縣級醫(yī)院擔負著9億中國人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務，近三年公共財政投入大，改革成本也相對較低，公立醫(yī)院改革要先在縣級醫(yī)院做好，實現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣，也是有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局的。公立醫(yī)院不能過度市場化。如果只是跟著市場跑，它會完全跟著財富走，變成為少數(shù)有錢人服務的機構。公立醫(yī)院資源的配置應該跟著人民大眾的需求走。今年的政府工作報告提出要“推進公立醫(yī)院改革，實行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥補醫(yī)機制”，明確了公立醫(yī)院改革的任務。一些委員認為，目前的公立醫(yī)院改革設計尚未觸碰核心，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問題。公立醫(yī)院改革應立足于用更開放改革的態(tài)度，逐漸步入“政府主導，按市場規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路。陳竺說，他不認為公立醫(yī)院改革的唯一出路就是市場化，公立醫(yī)院不能搞過度市場化，雖然有利于提升效率的市場機制還是可以借鑒的。然而，醫(yī)患關系不順，一個重要原因就是制度安排出了問題，醫(yī)療費用上漲過快，而多數(shù)人一度又沒有醫(yī)保，生一個大病的醫(yī)療費用常會造成家庭的破產(chǎn)。如果對這些情況視而不見，還在說要放開市場機制而忽略基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立的話，只會使醫(yī)患關系越來越惡劣，到最后，醫(yī)生群體就會失去群眾的信任。這種情況在某些拉美國家就曾出現(xiàn)過。陳竺說，如果只是跟著市場跑，那大醫(yī)院或者說優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的發(fā)展趨勢必然是向大城市集中，而且是向城市的中心區(qū)域集中，它不會主動到城鄉(xiāng)結合部去，更不會到遠郊區(qū)縣去，它會完全跟著財富走，變成為少數(shù)有錢人服務的機構。陳竺認為，公立醫(yī)院資源的配置就應該跟著人民大眾的需求走。如果說要調(diào)動創(chuàng)收的積極性，那沒有什么制度比以藥補醫(yī)更“有效”了。但最后的結果是什么呢，會讓這支隊伍徹底敗壞掉的，這是要不得的，這是原則之爭。陳竺說在這個問題上，他堅守自己的立場毫不動搖。公立醫(yī)院改革首先就是要加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。衛(wèi)生部正在研究適時把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴張叫停，給社會資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間。有政協(xié)委員提出，現(xiàn)在大型公立醫(yī)院無節(jié)制地擴張已經(jīng)成為一種非常普遍的現(xiàn)象，這就構成了對社會醫(yī)療資源的“虹吸”，把優(yōu)秀醫(yī)生、大量病人和醫(yī)保資金都集中到一處，不利于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。現(xiàn)在究竟到?jīng)]到該為大醫(yī)院擴張踩剎車的時候呢？陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長期以來公共財政對公立醫(yī)院的投入嚴重不足。改革早期，公立醫(yī)院要改善就醫(yī)環(huán)境，要購置儀器設備，要進行基本建設，甚至需要向職工集資。如果公共財政對公立醫(yī)院的投入很少，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自己向銀行貸款、向職工集資，政府也就失去了醫(yī)療資源配置的調(diào)控力?！皩⒂≈叵扔柚?，要想取得對公立醫(yī)院發(fā)展的指揮權，取得醫(yī)療資源配置的宏觀調(diào)控力量，政府就要落實對公立醫(yī)院的投入責任，這時才能對公立醫(yī)院下令不準隨意擴張，而是按照政府的規(guī)劃來。陳竺說，現(xiàn)在的問題是，即使政府投入增加了，大醫(yī)院自我創(chuàng)收、自我擴張的慣性已經(jīng)形成，一時剎不住了。因此，政府對公立醫(yī)院投入責任到位后，就可以用行政手段、經(jīng)濟手段、法律手段來加以約束。比如違規(guī)擴張并造成不良后果者就要撤換其負責人；比如通知銀行，如果未經(jīng)政府批準、非由政府投入，一律不許向公立醫(yī)院貸款。陳竺強調(diào)，公立醫(yī)院改革首先就是要加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，就是要政府把舉辦和宏觀調(diào)控公立醫(yī)院的責任負起來、權力收回來。城市公立醫(yī)院不能再無序擴張了，因為這必然造成和縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭奪病患和醫(yī)保資源的局面。據(jù)專家分析，目前多數(shù)大醫(yī)院約80%的門診患者是不需要去大醫(yī)院首診的，這實際是在浪費醫(yī)療資源。大醫(yī)院要干好自己應該干的事情，大醫(yī)院應該干的事情是解決疑難重癥的診療、培養(yǎng)人才、從事醫(yī)學科學研究，不該大醫(yī)院做的事情就得交給并扶持基層醫(yī)療機構去做。陳竺說，而每千人床位數(shù)如果達到4張，那么住院資源就能基本滿足現(xiàn)有需求，估計目前各地在建的病房樓建成后，這個目標就已經(jīng)達到了。他透露，衛(wèi)生部正在研究適時把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴張叫停，未來要給社會資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間。當群眾對一個行業(yè)有比較大的意見時，往往是對行業(yè)相關的政策和制度安排有意見。我們對紅包、回扣深惡痛絕，但這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。我國860萬醫(yī)務人員絕大部分是好的，這一點不能否認。3月5日，全國人大代表鐘南山在接受記者采訪時，公開批評一些醫(yī)務人員“連基本的道德底線都沒了”，一時間網(wǎng)上跟帖如潮，頂他的人多，踩他的人少。頂他的人放大他的話說，“現(xiàn)在醫(yī)生普遍職業(yè)道德水平不高”，也得到眾多肯定的回應。為什么一個明顯不成立的結論卻能在人群中引起如此強烈的共鳴？陳竺說，前不久北京大學和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心共同完成了一項民意調(diào)查，他注意到大家對醫(yī)生、%%，但近一半的人對就醫(yī)總費用不滿意。講到底，當群眾對一個行業(yè)有比較大的意見時，我認為這種意見往往已經(jīng)超出了對具體執(zhí)業(yè)人員的意見，而是對行業(yè)相關的政策和制度安排的意見。這就是我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ牡粢运幯a醫(yī)，它讓人對整個行業(yè)都可能失去信任。有的患者看到醫(yī)生開的處方，首先就會想這里面會不會有貓膩，有沒有過度醫(yī)療的藥物，這就是制度出了毛病。我們對紅包、回扣深惡痛絕，但反過來說，當這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。陳竺表示，鐘南山先生的話只是針對一小部分醫(yī)務人員，我國860萬醫(yī)務人員絕大部分是好的，這一點不能否認。白衣戰(zhàn)士隊伍在國家和人民需要的時候總是拉得出，打得贏，信得過。我國的醫(yī)療總費用非常低，平均到每個人只有200多美元，但我們就是用這僅占世界醫(yī)療總費用的約3%，維護了世界總人口20%的人的健康，人均期望壽命近74歲。為什么會有這么低的成本？這并不是因為我們的醫(yī)療設備不夠先進，而是因為我國醫(yī)生護士的平均收入很低，和國際同行比較，不要說發(fā)達國家，就是比不少發(fā)展中國家同行的收入都要少得多?！鞍不漳Ｊ健睆恼w上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務機構的主要定位是承擔公共衛(wèi)生服務以及常見病診療。今年要推出2012版基本藥物目錄，以滿足各級醫(yī)療衛(wèi)生機構防治疾病的基本用藥。2009年，安徽省在全國率先出臺基本藥物制度實施方案，并以此為核心啟動了基層綜合配套改革?！鞍不漳Ｊ健痹徽J為是“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國其他?。▍^(qū)、市）學習借鑒”，但就在去年9月，安徽省發(fā)布了“新三十條”，對此前的改革模式進行了諸多調(diào)整，這是不是說明“安徽模式”走不下去了？ 陳竺說，“安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕。改革內(nèi)容涉及醫(yī)院管理體制、人事制度、分配制度、保障制度的改革等，使多年來基層醫(yī)療隊伍沒有規(guī)范化管理的情況得到了根本性改變。改革后，醫(yī)院的住院費用、門診費用和藥費都明顯下降，群眾從改革中得到了實惠。但他認為，“安徽模式”曾經(jīng)遇到的問題主要是兩個，一是307種基本藥物雖可基本適應中西部多數(shù)普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之需，但在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得不夠，而各地疾病譜和用藥習慣亦不盡一致，故因地制宜地適度增補是必然選擇；二是改革后，基層人員平均收入增加了，但由于績效工資中基本工資和績效工資部分比例的問題，少數(shù)技術骨干的收入在部分基層機構有所下降，使他們的積極性受到影響。這些問題并非安徽特有，但安徽基層綜合改革啟動早，遇到和識別新情況也早，“新三十條”啟動后立即見效，基本較好地解決了問題。陳竺說他剛剛拿到了一份最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，經(jīng)過三年醫(yī)改，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室的服務量都在逐年增加，實際上只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年比2010年的診療人次數(shù)少了800萬，僅下降了1個百分點。我們不能忘記基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔公共衛(wèi)生服務以及常見病診療。當然以前也承擔公共衛(wèi)生服務，但比較少?，F(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務項目一下增加到10類41項，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個了不得的工程。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的工作量并沒有減少，而是非常辛苦的。陳竺說，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據(jù)需求與能力做適當調(diào)整，以滿足各級醫(yī)療衛(wèi)生機構防治疾病的基本用藥。對于短缺藥物將探索定點生產(chǎn)、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一招采、統(tǒng)一配送等措施。對于市場價格認可度比較高的，可以考慮統(tǒng)一定價；而對于用量小、劑型特殊的短缺品種，國家要定點生產(chǎn)。基本藥物是國家以信譽擔保向全體國民提供的藥品，必須足量供應，不能斷檔。如果斷檔，那就是政府有關部門責任沒有到位。最后，陳竺表示，人類的健康需求總是在不斷提升，醫(yī)藥科技的發(fā)展又是如此之快，但社會支付醫(yī)療衛(wèi)生服務的資源總是有限的，因此制度的完善是一個永恒的命題，任何改革都既要看效果，也要看成本，醫(yī)改也不能例外，從這個意義上說“醫(yī)改恐怕永遠也不會結束”。