病歷復(fù)印須知范文大全-資料下載頁
2024-10-06 07:58本頁面
【正文】 保險合同復(fù)印件、患者或其親屬的委托書、承辦人的有效居民身份證原件及工作證原件。（4）申請人為死亡患者近親屬的，代理人必須持有患者死亡證明、戶口簿原件及代理人居民身份證原件?；颊咭蛩劳錾矸葑C或戶口簿已注銷的，必須出示派出所開具的死亡注銷證明信。代理人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（當?shù)嘏沙鏊_具的關(guān)系證明，或戶口簿的索引一欄）（5）以上證件不全者，不予復(fù)印，敬請原諒。委托書模式患者姓名 委托代理人姓名，兩者的關(guān)系，到濟南協(xié)和醫(yī)院復(fù)印住院病歷。復(fù)印病歷用途：（門規(guī)、報銷、異地醫(yī)保等）份數(shù)：（需要復(fù)印幾張）出 院 科 別：（如內(nèi)一、如外科）出院時間：（按出院結(jié)賬日期）委托人簽名或手印：代理人簽名：日期：當天復(fù)印日期第五篇：住院病歷復(fù)印須知住院病歷復(fù)印須知一、醫(yī)院受理下列人員的復(fù)印申請患者本人或代理人；醫(yī)療保險機構(gòu)。二、受理申請時，申請人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（身份證、戶口本或出生醫(yī)學證明）、委托書；申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。三、醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，按照規(guī)定收取一定的工本費。四、住院病歷復(fù)印時間為（法定節(jié)假日除外）。住院病歷復(fù)印授權(quán)委托書委托人姓名（患者）：有效身份證件類型：有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：被委托人姓名：有效身份證件類型：有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：委托人于年月日在住院，特授權(quán)委托凡有被委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律后果，委托人均予以承認并予承擔。委托期限從年月日至年月日止。委托人簽字：被委托人簽字：年月日年月日
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