病歷復(fù)印申請(qǐng)書-資料下載頁(yè)
2025-09-26 07:43本頁(yè)面
【正文】 證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗(yàn)單資料、特殊檢查資料、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。主管醫(yī)師意見及所需復(fù)印項(xiàng)目（由主管醫(yī)師填寫）：主管醫(yī)師簽名：年月日復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計(jì)元。病案室簽名：年月日 注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室保存。第五篇：復(fù)印病歷申請(qǐng)書復(fù)印病歷申請(qǐng)書長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院：患者李春英于2006年10月9日在你院住院治療，住院號(hào)455088，現(xiàn)申請(qǐng)復(fù)印該患者的檢查單、冠脈造影檢查資料、出院證。申請(qǐng)人：2015年5月15日
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