【正文】 植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠(chǎng)家、材質(zhì)、品牌和型號(hào)規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時(shí)間等。手術(shù)標(biāo)本肉眼觀(guān)察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時(shí)間、情節(jié)、處理過(guò)程及后果、上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)或參與處理的情況。（同搶救記錄）（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、。（7）手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。（9）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時(shí)記錄，3天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容：各專(zhuān)科的重點(diǎn)內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀(guān)察和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病（、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過(guò)程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)：如切口、縫線(xiàn)、各種導(dǎo)管引流管的處理、飲食和康復(fù)過(guò)程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時(shí)的癥狀體征相對(duì)照，避免采用“效果尚滿(mǎn)意”之類(lèi)的不明確詞句?？蓪?duì)照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估。？答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書(shū)寫(xiě)，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時(shí)內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)師按時(shí)完成。日常病程記錄：⑴病危患者至少每天1次，根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄。記錄時(shí)間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：⑴上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。科主任不在位時(shí)，指定專(zhuān)人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級(jí)醫(yī)師在搶救現(xiàn)場(chǎng)參與搶救的記錄。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級(jí)醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄。搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。階段小結(jié)：住院時(shí)間較長(zhǎng)患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。出院記錄、死亡記錄：應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。⑵術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備中記錄其意見(jiàn)。⑷術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，病情較重或手術(shù)難度較大，本院首次開(kāi)展的新手術(shù)，未寫(xiě)術(shù)式的手術(shù)，特殊手術(shù)等必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。⑹術(shù)后當(dāng)天必須有術(shù)后首次病程記錄。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄：會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書(shū)寫(xiě)要求轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請(qǐng)接收科注意事項(xiàng)，并寫(xiě)明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見(jiàn)。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書(shū)寫(xiě)，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成，急診及時(shí)完成。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范——會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫(xiě)“會(huì)診早請(qǐng)單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會(huì)診請(qǐng)求科室應(yīng)簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請(qǐng)求會(huì)診目的及要求。若病情急，須在會(huì)診單左上角寫(xiě)上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。被邀會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急診病人應(yīng)及時(shí)會(huì)診，慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診?？崎g會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見(jiàn)；集體會(huì)診或院外會(huì)疹由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見(jiàn)面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫(xiě)明具體時(shí)間和聯(lián)系人。手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對(duì)大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫(xiě)好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專(zhuān)用單），由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。（5）麻醉的選擇。（6）對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問(wèn)題的估計(jì)，以及防止這些問(wèn)題的措施。家屬或單位代表對(duì)手術(shù)治療的意見(jiàn)和要求，填入“手術(shù)同意書(shū)” 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）體溫單（逆序）。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。（4）專(zhuān)科病歷。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（7）會(huì)診申請(qǐng)單。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（12）病歷首頁(yè)。（13）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。（14）門(mén)診病歷、住院卡。（15）以前住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）病歷首頁(yè)。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（3）住院病歷或入院記錄。（4）專(zhuān)科病歷。（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（7）會(huì)診申請(qǐng)單。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。（10）特殊檢查報(bào)告單。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（12）醫(yī)囑單（順序）。（13）體溫單（順序）。（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。（15）以前住院病歷。（16）死亡病人的門(mén)診病歷。轉(zhuǎn)發(fā)分享：第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范一、總體框架：頁(yè)邊距：，右側(cè)46，正文：上可見(jiàn)8，約為9，下位于38； 頁(yè)眉：上可見(jiàn)2，約為3， 頁(yè)腳：總高為8，、時(shí)間：樣式為“ 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時(shí)10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)用，：除時(shí)間、日期中的標(biāo)點(diǎn)及頁(yè)眉處冒號(hào)以外，其他標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均在中文輸入法下輸入，、語(yǔ)句：病歷中應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及書(shū)面語(yǔ)，盡量避免使用口語(yǔ)，用詞應(yīng)當(dāng)精煉、準(zhǔn)確、無(wú)歧義、無(wú)重復(fù)，語(yǔ)句通順，條理清晰，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用得體，：邊框無(wú)；邊框修改方法：（若復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)病歷，則可省略）若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項(xiàng) →向下拉，找到并點(diǎn)擊“頁(yè)眉”旁的三角形符號(hào) → 修改 → 格式 → 邊框 → 無(wú) → 確定 → “自動(dòng)更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定所有頁(yè)眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落單倍行距、居中，其他默認(rèn)；：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認(rèn)；段落默認(rèn)值；其中，冒號(hào)為英文輸入法下輸入；每個(gè)項(xiàng)目間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、下劃線(xiàn)選“字下劃線(xiàn)”下方第一個(gè)（連續(xù)細(xì)線(xiàn)），其他默認(rèn)；段落：行距固定值4，其他默認(rèn)，“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時(shí)入出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁(yè)眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄（另立一頁(yè)）； ℃、108/L、544 mmBUN 5 mmol/L、COHCO3，檢查項(xiàng)目之表達(dá)字母用大寫(xiě)，單位之表達(dá)字母用標(biāo)準(zhǔn)方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應(yīng)之上標(biāo)、下標(biāo)表示，二、頁(yè)腳：插入頁(yè)碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小五、其他默認(rèn)，段落居中、其他默認(rèn)值，三、首次病程記錄：：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線(xiàn)同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)?！安≈締巍泵?jī)蓚€(gè)字中間隔2個(gè)字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為單倍行距、居中，其他默認(rèn)，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)。大點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其后為點(diǎn)，日期及其每個(gè)大點(diǎn)段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時(shí)間中間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）。小點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號(hào)表示，括號(hào)后為點(diǎn)，小點(diǎn)及輔助檢查之每項(xiàng)段落為段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性，78歲。2）.反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。：：每個(gè)大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個(gè)小診斷之間用逗號(hào)“，”隔開(kāi)；兩個(gè)大診斷之間用分號(hào)“ ； ”隔開(kāi)，所有診斷為一段，示例: ①冠心?。ㄐ墓Ｐ停]律，心功能2級(jí)；②高血壓病？③慢性胃炎。：（指入院前外院的檢查、門(mén)診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個(gè)輔助檢查獨(dú)立為一段，外院的檢查須寫(xiě)明檢查項(xiàng)目、日期、醫(yī)院及結(jié)果，示例：CT（市三醫(yī)院，）：腦梗塞，腦萎縮。：第一小點(diǎn)為三大常規(guī)、第二小點(diǎn)為生化檢查，第三小點(diǎn)為輔助檢查，（個(gè)人認(rèn)為前面三項(xiàng)可以合并為一點(diǎn)），第四小點(diǎn)為護(hù)理常規(guī)、體位、飲食（有必要時(shí)），第五小點(diǎn)為對(duì)因治療之方案，第六點(diǎn)為對(duì)癥治療之方案，第七小點(diǎn)為其他（當(dāng)有必要時(shí)），第八小點(diǎn)為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時(shí)），：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；四、日常病程記錄：：包括上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)；段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認(rèn)，上接首志，不另起一頁(yè)，與首志間隔一行，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時(shí)間同為一段，與時(shí)間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；病程記錄（查房記錄）中一般書(shū)寫(xiě)順序?yàn)椋海SXXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神