【正文】 ？黑市倒賣？雖然有各種猜測，但卻無法弄個水落石出。不過需要提醒的是，像靜注人免疫球蛋白這么嬌嫩的產(chǎn)品（2~8℃避光保存和運輸），是經(jīng)不起太多環(huán)節(jié)的“折騰”，國內(nèi)普遍可憐的冷鏈意識我心知肚明。也許某個環(huán)節(jié)，像2010年3月曝出的山西疫苗事件那樣由于“高溫暴露”，或者像2008年刺五加注射液事件那樣由于“暴雨浸泡”，難不成導(dǎo)致化學(xué)、生物變化呢？事件危害指數(shù)：★★★★；調(diào)查結(jié)論滿意度（關(guān)聯(lián)度）指數(shù)：★★； 社會影響力指數(shù)：★★★；教育指數(shù)：★★九、刺五加注射液事件（一） 事件簡介：2008年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院在對該院19位患者的治療中使用標(biāo)示為黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液（批號：2007122722007121511，規(guī)格：100ml/瓶），其中6名患者在輸注了80~100ml后，先后出現(xiàn)了周身不適、惡心、胸悶、發(fā)冷、嘔吐、昏迷、血壓降低等癥狀，3名患者最后因循環(huán)衰竭搶救無效死亡。10月7日，衛(wèi)生部和國家局聯(lián)合發(fā)出緊急通知，暫停銷售、使用標(biāo)示為黑龍江省完達(dá)山制藥廠（2008年1月更名為黑龍江省完達(dá)山藥業(yè)股份有限公司，以下簡稱“完達(dá)山藥業(yè)”）生產(chǎn)的刺五加注射液，并要求各地密切關(guān)注該藥品不良反應(yīng)情況。同時，派出了2個工作組分赴云南和黑龍江開展聯(lián)合調(diào)查、醫(yī)療救治。經(jīng)初步調(diào)查，“完達(dá)山藥業(yè)”疑似問題的兩個批號藥品共47930瓶，銷往全國16個省、自治區(qū)、直轄市，53家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)，92家醫(yī)療機構(gòu)。截止10月11日，除已使用的43383瓶外，其他均已得到控制?！巴赀_(dá)山藥業(yè)”生產(chǎn)的其他批號的刺五加注射液，也全部采取了暫扣措施。10月13日，國家局要求黑龍江省局責(zé)成“完達(dá)山藥業(yè)”召回全部已上市的刺五加注射液。14日，衛(wèi)生部、國家局聯(lián)合通報，經(jīng)中檢所檢驗，“完達(dá)山藥業(yè)”生產(chǎn)的刺五加注射液部分批號的部分樣品有被細(xì)菌污染的問題。17日，衛(wèi)生部和國家局再次聯(lián)合通知，要求暫停銷售、使用標(biāo)示為“完達(dá)山藥業(yè)”的所有注射劑產(chǎn)品。同日“完達(dá)山藥業(yè)”依據(jù)《藥品召回辦理辦法》有關(guān)規(guī)定，主動召回其所有規(guī)格和批號的注射劑產(chǎn)品。11月6日，國家局新聞發(fā)布會通報事件調(diào)查結(jié)果:2008年7月1日，昆明特大暴雨造成庫存的刺五加注射液被雨水浸泡，使藥品受到細(xì)菌污染?！巴赀_(dá)山藥業(yè)”云南銷售人員張某從公司調(diào)來包裝標(biāo)簽，更換后繼續(xù)銷售。受污染藥品最終導(dǎo)致3死3傷的悲?。〒?jù)央視4套11月6日的報道，紅河州第四人民醫(yī)院刺五加注射液不良事件患者共7例，其中3人死亡；青海省10月8日報告患者2例，其中1人死亡。另有消息透露，同期云南省開遠(yuǎn)、曲靖等縣市也發(fā)生數(shù)例使用“完達(dá)山藥業(yè)”刺五加注射液后產(chǎn)生不良癥狀或者死亡的案例，具體數(shù)字不詳）。（二）處理結(jié)果：國家局在11月6日新聞發(fā)布會宣稱，“完達(dá)山藥業(yè)公司嚴(yán)重違反《藥品管理法》的規(guī)定，依法應(yīng)按假藥論處”。國家局決定：由黑龍江省局責(zé)令“完達(dá)山藥業(yè)”全面停產(chǎn)，收回藥品GMP證書，對該企業(yè)違法違規(guī)行為依法處罰，直至吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》。由黑龍江省局依法處理企業(yè)直接責(zé)任人，在十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營活動。建議該企業(yè)主管部門追究企業(yè)管理者的管理責(zé)任。同時，云南省公安部門已全面介入調(diào)查，對涉嫌的“完達(dá)山藥業(yè)”銷售人員張某等多人刑拘。（三）評論與反思：刺五加注射液事件的發(fā)生雖然與品種本身的安全性沒有直接關(guān)聯(lián)，但對本已面臨安全問題“拷問”的中藥注射劑，事件間接加大了負(fù)面的影響。刺五加事件再一次折射出我國制藥企業(yè)普遍存在的“通病”:管理松懈，質(zhì)量意識淡薄。好在經(jīng)歷多次藥害事件之后，藥監(jiān)部門對事態(tài)的嗅覺更加敏銳，應(yīng)急反應(yīng)能力有所加強，應(yīng)對的套路更加嫻熟。事件危害指數(shù)：★★★★；調(diào)查結(jié)論滿意度（關(guān)聯(lián)度）指數(shù)：★★★★★； 社會影響力指數(shù)：★★★★；教育指數(shù)：★★★十、糖脂寧事件（一）事件簡介： 2009年1月17日和19日，新疆喀什地區(qū)莎車縣兩名糖尿病患者服用標(biāo)示為廣西平南制藥廠生產(chǎn)的“糖脂寧膠囊”（批號081101）后出現(xiàn)疑似低血糖并發(fā)癥，相繼死亡。之后半個多月，喀什地區(qū)各級（各類）醫(yī)療機構(gòu)共接診該藥“不良反應(yīng)”患者１１人，其中收住院８人。經(jīng)藥監(jiān)部門核查，涉案“糖脂寧膠囊”為冒充平南制藥廠生產(chǎn)的假藥。新疆維吾爾族自治區(qū)藥檢所檢驗發(fā)現(xiàn)，假“糖脂寧膠囊”非法添加了“格列本脲”等化學(xué)藥物，每粒含“格列本脲”。如果按照說明書的用量服用，患者一天攝入的“格列苯脲”將高達(dá)110多毫克，是正常用量每天15毫克的7倍多，極易導(dǎo)致糖尿病患者血糖下降過快，嚴(yán)重低血糖，造成其心、肺、腦功能不可逆的損傷直至死亡。事件發(fā)生后，喀什地區(qū)成立應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，地區(qū)食品藥品監(jiān)管局對轄區(qū)2582家藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)開展了大清查活動。1月30日，國家局發(fā)出《關(guān)于查處假藥糖脂寧膠囊的通知》，要求各省加強市場監(jiān)督檢查和對涉嫌藥品的控制力度。同日，衛(wèi)生部也發(fā)出緊急通知，要求立即停用涉案批號“糖脂寧膠囊”。截止2月７日，已查明進(jìn)入喀什地區(qū)的假“糖脂寧膠囊”共１０２００盒，查控追回９０６６盒。事件發(fā)生后不久，新疆藥監(jiān)局協(xié)同公安部門抓獲在疆銷售該假藥的4名犯罪涉嫌人。隨后查實假藥“糖脂寧膠囊”均從遼寧省朝陽市發(fā)至新疆。2月7日凌晨，遼寧警方在朝陽市雙塔區(qū)一出租房內(nèi)將另一犯罪嫌疑人李冬（公安部B級通緝令）抓獲。據(jù)李冬交代，2006年12月28日，李任廣西平南制藥廠糖脂寧膠囊全國總代理后在北京市成立了平南制藥廠北京銷售中心，通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布糖脂寧膠囊廣告，向全國推銷糖脂寧膠囊產(chǎn)品。為利于銷售，李在沈陽市偽造“廣西平南制藥廠”公章及法定代表人私章，套打相關(guān)經(jīng)銷糖脂寧膠囊資質(zhì)材料后，加蓋假印章發(fā)給各地經(jīng)銷商。2008年8月開始，因糖脂寧膠囊銷售業(yè)績不佳，李與通過互聯(lián)網(wǎng)熟識的付其長商定，生產(chǎn)添加化學(xué)藥物的假“糖脂寧膠囊”，由李提供外包裝和藥瓶，付其長負(fù)責(zé)購買原料和聯(lián)系生產(chǎn)廠家。之后付找了張安杰、馬元杰等人生產(chǎn)假“糖脂寧膠囊”，發(fā)往新疆喀什、阿克蘇、青海、遼寧、四川、黑龍江等13省(市)、28個縣(市)的經(jīng)銷商，共計300余箱，銷售金額30余萬元。在喀什等地，銷售人員以中國慢性病康復(fù)協(xié)會的名義進(jìn)行講課，并對聽課人員免費檢測血糖，暗地銷售標(biāo)示為“廣西平南制藥廠”的假“糖脂寧膠囊”，導(dǎo)致了致人死亡的悲劇。2010年06月，新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)中級人民法院宣判，以生產(chǎn)、銷售假藥罪，判處李冬、付其長無期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，分別并處罰金40萬元、15萬元。張安杰、馬元杰犯生產(chǎn)假藥罪，判處有期徒刑15年，剝奪政治權(quán)利5年，分別并處罰金10萬元。其他被告人也以銷售假藥罪分別被判處有期徒刑和罰金。，附帶民事訴訟原告人努某242213元。（二）評論與反思：糖脂寧事件反映出目前藥品監(jiān)管的兩大薄弱環(huán)節(jié)。第一，假藥“糖脂寧膠囊”在喀什地區(qū)是借助義診形式流入受害者手中。義診暗售、郵寄網(wǎng)購等方式，鼓動性和欺騙性強，在農(nóng)村的中老年人、慢性病患者中很受歡迎。但因其流動性強、行為隱蔽，藥監(jiān)部門很少花精力主動去“清掃”這些角落；其次，目前的藥品流通秩序仍很混亂，很多假藥借助合法企業(yè)批上合法外衣，使“黑”藥洗“白”。李冬等人通過假印章和假資料，就可讓假藥在全國13個省(市)暢通無阻，如果沒有死人事件，他們也許還可賺大把的橫財。可見我們對混亂的流通秩序仍缺少有效的監(jiān)管手段，漏網(wǎng)的假藥不知還有幾個“糖脂寧”。事件危害指數(shù)：★★★；處理結(jié)果滿意度指數(shù)：★★★★★；社會影響力指數(shù)：★★★；教育指數(shù)：★★★★ （后記：還有很多與藥害有關(guān)的事件。如肝素鈉事件，由于藥害發(fā)生地在美國；乙雙嗎啡事件，由于事件的關(guān)鍵時段發(fā)生在衛(wèi)生部執(zhí)政時期；山西疫苗事件，由于關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果的否定；延申、福爾狂犬病疫苗事件，由于藥害后果無法預(yù)測。各種原因，這些事件沒有選入“十大”之中。內(nèi)容總結(jié)
（1）中國十大藥害事件
最近十年來，各大藥害（醫(yī)療器械不良）事件屢見于報端
（2）可以肯定，2003年前，國內(nèi)馬兜鈴酸腎病的患者已經(jīng)大面積存在，但因為個案的分散性，人們沒有把事件系統(tǒng)的聯(lián)系在一起思考
（3）我只希望，在最近的幾年內(nèi)，國內(nèi)會出現(xiàn)幾次較大規(guī)模的藥品召回行動，有召回才是正常的現(xiàn)象
（4）此后，各地大量的關(guān)于魚腥草注射液的不良反應(yīng)被發(fā)現(xiàn)和報告，其中，有為數(shù)不少過敏性休克引起的死亡案例