安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁
2024-10-06 01:44本頁面
【正文】 中患者死亡時(shí)間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護(hù)理記錄單、臨終心電圖、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡討論記錄等死亡時(shí)間不一致）乙級(jí) 七、其他書寫基本要求5分96涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤丙級(jí) 97產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯(cuò)誤丙級(jí) 98同份病歷內(nèi)容前后自相矛盾1/處 99手寫紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍(lán)黑、碳素墨水書寫。取消醫(yī)囑、首頁中過敏藥物名稱、藥物皮試（+）、病程中上級(jí)醫(yī)師審閱修改內(nèi)容用紅筆。每頁修改不超過3處。電子病歷直接打印 100各種文書書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、頁面不整潔、字跡潦草難以辨認(rèn)、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不正確 （三）護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分減分標(biāo)準(zhǔn)減分減分理由一、體溫單（20分）1項(xiàng)目填寫完整、正確2項(xiàng)目填寫不完整、錯(cuò)誤每處扣1分 2藥物皮試陽性或藥物過敏史有記錄2體溫單未見過敏記錄扣1分 3患者不在時(shí)在相應(yīng)欄內(nèi)寫外出；拒測(cè)者寫拒測(cè)2未寫外出、拒測(cè)每次扣2分，1周內(nèi)無1次監(jiān)測(cè)記錄者扣2分 4T、P、R、大便無錯(cuò)繪、漏繪2不合要求每一處扣1分 5體溫≥℃、大手術(shù)、病危者每日3次準(zhǔn)確測(cè)試?yán)L制3少1次扣1分 6體溫≥℃者，必須有降溫體溫；降溫后體溫不降/上升者，有護(hù)理記錄2少一次扣1分 7醫(yī)囑qd、bid測(cè)血壓者記錄在體溫單上2 8每周測(cè)體重、血壓1次，“臥床”標(biāo)志與實(shí)際病情相符2少1次扣1分 9出入液量記錄準(zhǔn)確，單位完整3漏記錄或統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確一處扣1分，單位不完整的一處扣1分 二、醫(yī)囑單（25分）10臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行要規(guī)范101條用藥醫(yī)囑未執(zhí)行扣10分，皮試醫(yī)囑無結(jié)果扣5分；臨時(shí)醫(yī)囑未執(zhí)行，少1處扣1分，簽署時(shí)間有誤扣1分，皮試醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分 11搶救及特殊用藥等須在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，有規(guī)范的執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名5未按時(shí)執(zhí)行扣5分 12長期醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范51條用藥醫(yī)囑未執(zhí)行扣1分 13班班查對(duì)，每日總對(duì)醫(yī)囑有記錄（現(xiàn)病歷）5少一次查對(duì)扣1分 三、輸液卡與輸血單（6分）14輸液卡有執(zhí)行者簽名及時(shí)間，字跡清楚（現(xiàn)病歷）2漏簽或簽名潦草1次或時(shí)間有誤各扣1分 15輸血要交叉核對(duì)，簽名完整，輸血時(shí)間與醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單相符4漏查對(duì)簽名或醫(yī)囑漏簽名扣2分，時(shí)間與記錄不相符扣2分，簽名潦草1次扣1分，醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分，輸血前、中、后未按規(guī)范記錄者，少1處扣1分 四、入院評(píng)估單 （10分）16項(xiàng)目完整、準(zhǔn)確；簽名及時(shí)，規(guī)范2漏填或錯(cuò)填1處扣1分 17入院評(píng)估單于入院在本班內(nèi)完成1未按時(shí)完成扣1分 18評(píng)估準(zhǔn)確，與患者實(shí)際情況相符51項(xiàng)不符扣1分 19有問題必須有護(hù)理計(jì)劃2少1個(gè)計(jì)劃扣1分，計(jì)劃與實(shí)際病情不符扣1分 五、住院患者護(hù)理記錄單（20分）20項(xiàng)目填寫完整、時(shí)間記錄準(zhǔn)確、字跡清楚21處未填寫扣1分，填寫錯(cuò)誤/涂改扣1分 21用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句簡練3未用醫(yī)學(xué)術(shù)語1處扣1分，語句不簡練扣1分，錯(cuò)別字1處扣1分 22護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，按PIO程序記錄15主要癥狀、體征及護(hù)理措施未記錄，每項(xiàng)扣2分，病情變化未及時(shí)記錄，每次扣5分；未按PIO程序記錄扣2分 六、手術(shù)護(hù)理記錄單（10分）23項(xiàng)目填寫完整正確41處未填寫或填寫錯(cuò)誤扣1分 24手術(shù)物品清點(diǎn)書寫規(guī)范，程序符合要求5未填寫扣2分，不符合要求扣1分 25護(hù)士簽名完整、規(guī)范1潦草扣1分，漏簽名扣1分 七、交接、評(píng)估單、告知書（9分）26病人轉(zhuǎn)科交接單31處未填寫或填寫錯(cuò)誤、交接不規(guī)范、漏簽名各扣1分 27跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單及ADL評(píng)估單4少1項(xiàng)評(píng)分扣1分，評(píng)估一處不準(zhǔn)確扣1分 28特殊告知書（約束、PICC等）2缺項(xiàng)扣1分，未簽名扣1分 合計(jì)100 內(nèi)容總結(jié)（1）附件：
《安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》
包括：門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2）輸血（包括備血）病歷缺輸血前常規(guī)檢查報(bào)告單（應(yīng)包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢查項(xiàng)目）（3）1手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),缺醫(yī)療知情同意書（4）1產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯(cuò)誤
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