《安徽省病案質(zhì)量評定標準》(文件)
【正文】 60缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）丙級 61缺首次術(shù)后病程記錄，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成乙級 62缺連續(xù)三天術(shù)后病程記錄（日間手術(shù)除外）2/次 63術(shù)后病程記錄不規(guī)范，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等2 64缺麻醉術(shù)前訪視記錄（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）丙級 65麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范。要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）和巡回護士在術(shù)前24小時內(nèi)對病人進行手術(shù)風(fēng)險評估,評估后在相應(yīng)的欄目中簽名 72缺手術(shù)安全核查記錄丙級 73手術(shù)安全核查記錄漏項或錯誤。手寫紙質(zhì)病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師相同，可以上下封口簽名，中間以“〃”標識缺上下封口簽或中間沒有以“〃”標識，判定乙級病歷乙級 81使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)生成的醫(yī)囑，具有法律效力，無需手寫簽名。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等 92缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成丙級 93死亡病例討論記錄分析不全面、記錄不規(guī)范或缺陷。每頁修改不超過3處。缺臨終心電圖2 95死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》 第一聯(lián)死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、臨終心電圖、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡討論記錄等死亡時間不一致）乙級 七、其他書寫基本要求5分96涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤丙級 97產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤丙級 98同份病歷內(nèi)容前后自相矛盾1/處 99手寫紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍黑、碳素墨水書寫。缺手寫簽名2/處 82醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應(yīng)當包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容 輔助檢查報告單83缺對診療有重要價值輔助檢查報告單5/項 84手術(shù)病歷手術(shù)前未完成常規(guī)輔助檢查項目，包括：血常規(guī)、尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、心電圖、胸片及輸血前常規(guī)檢查（應(yīng)包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢查報告單） 85每張輔助檢查報告單項目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范 體溫單、院感表86缺體溫單、缺醫(yī)院感染調(diào)查表丙級六、出院記錄或死亡記錄（包括死亡病例討論記錄等）8分87缺出院記錄或未在出院醫(yī)囑開出后24小時內(nèi)、病人離院前完成丙級 88出院記錄缺項或不規(guī)范。由手術(shù)者、器械護士、巡回護士在手術(shù)結(jié)束前清點后即時完成丙級 四、醫(yī)療知情同意書及授權(quán)委托書10分75手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，缺醫(yī)療知情同意書或缺任何一方簽名丙級 76醫(yī)療知情同意書記錄不規(guī)范、不完整。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等 68缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）丙級 69麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容不規(guī)范、不完整。⑥ 如缺術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論均評定為丙級病歷。②患者出院后，病歷歸檔前由所在科室根據(jù)《安徽省住院病案質(zhì)量評分細則》對病歷進行質(zhì)量自評，病歷歸檔后醫(yī)院組織專家進行復(fù)評（包括評級和評分）。合計10備注：本評分標準根據(jù)2010版原衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》中的門診病歷書寫要求及內(nèi)容制定。體檢2；遺漏重要陽性體征或有鑒別診斷的陰性體征減1分；遺漏與本次就診疾病相關(guān)主要系統(tǒng)臟器的檢查。（二）病案質(zhì)量評分細則：門（急）診病歷質(zhì)量評定標準項目標準分缺欠內(nèi)容及減分標準減分減分理由一般要求1門（急）診病歷首頁9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史）或門診手冊封面5項（姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史）；；；；字跡潦草、錯別字、涂改、。（三）病歷評級條款（四）住院護理文書質(zhì)量評定標準總分100分，質(zhì)控結(jié)果≥ 90分為甲級病歷；大于75分且小于90分為乙級病歷；≤75分為丙級病歷。一份病歷中存
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