【正文】 性菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌的抗生素對控制感染更有效。嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌引起的感染，銅綠假單胞菌肺炎需要聯(lián)合使用兩種有效地抗生素。另外，誤吸容易肺部厭氧菌感染，因此當(dāng)患者誤吸時，還應(yīng)加用甲硝唑或者替硝唑。治療過程中一旦有細(xì)菌學(xué)檢查資料，就應(yīng)該結(jié)合前期治療效果對使用的抗生素做相應(yīng)的調(diào)整；如果治療效果好，及時細(xì)菌學(xué)不敏感也不應(yīng)該隨便挑換抗生素。 第六十頁，共七十二頁。 〔 2〕醫(yī)院獲得性肺炎： ? 第六十一頁，共七十二頁。 平時健康狀態(tài)較好的老年人，在沒有嚴(yán)重的慢性疾病和 重要臟器功能不全時，按“升階梯式〞治療方案。由窄譜到廣 譜的原那么； 嚴(yán)重肺部感染、醫(yī)院內(nèi)獲得性感染、合并有多種疾病或高齡患者須遵循“降階梯式〞方案，一步到位、重拳出擊，即起始使用最佳答案廣譜抗生素，如炭青霉烯類或〔和〕糖肽類抗生素，或聯(lián)合用藥；兼顧抗厭氧菌、抗真菌，并采取增強(qiáng)免疫能力的措施。在治療過程中，假設(shè)痰不易咯出，痰粘稠拉長絲，發(fā)熱，治療無效時應(yīng)考慮真菌感染，及時送痰培養(yǎng)檢測，應(yīng)用抗真菌藥物。 高齡老人遵循“早期足量，強(qiáng)效廣譜，平安低毒〞原那么。治療前應(yīng)留病原菌標(biāo)本，待培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后，再換用針對性強(qiáng)的窄譜抗生素，以降階梯處理。老年人肺炎吸收緩慢，常在 2~8周吸收，長者可達(dá) 12周。 第六十二頁，共七十二頁。 需重視全身綜合性治療和護(hù)理： ? ①注意加強(qiáng)解痙、平喘、化痰治療，必要時用激素；呼吸 ? 困難者吸氧；高熱予物理降溫，嚴(yán)禁使用阿司匹林類退熱藥。 ? ②補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：給與高蛋白、高維生素飲食，糖以及 ? 其他營養(yǎng)物質(zhì)、微量元素，不易油膩食物，多飲水，以利濕 ? 化痰液； ? ③定時翻身叩背促進(jìn)痰液排出；痰液粘稠而不易排出者濕 ? 化呼吸道，可用氨溴索等霧化吸入 ；排痰困難 ? 的可行機(jī)械吸痰； ? ④根底疾病的治療；重癥感染可靜脈輸注免疫球蛋白。 ? ⑤防止強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以避 ? 免呼吸中樞、咳嗽中樞的抑制； ? ⑥注意電解質(zhì)失常及酸堿平衡，必要時給與機(jī)械通氣； ? ⑦進(jìn)食或鼻飼取坐位、半臥位。減少咽部刺激，防止誤吸。 第六十三頁，共七十二頁。 如發(fā)生以下情況，應(yīng)收入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房〔 RICU〕： 〔 1〕極度衰弱，無力咳痰，需氣管插管者； 〔 2〕嚴(yán)重呼吸衰竭，需機(jī)械通氣者； 〔 3〕合并嚴(yán)重心律失常、心衰、急性肺水腫或感染性休克； 〔 4〕嚴(yán)重意識障礙或昏迷； 〔 5〕合并消化道大出血； 〔 6〕腎功能衰竭或多臟器功能衰竭。總之，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和中毒病癥，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療時，應(yīng)適時住入 RICU。 第六十四頁，共七十二頁。 五．幾種特殊病原菌感染 ? 〔 1〕肺炎克雷伯菌感染：往往繼發(fā)于慢性或嚴(yán)重的根底疾病?；颊叽蠖嚅L期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素治療，使免疫功能受損，致使體內(nèi)耐藥菌株增加，有別于中青年人多因酒精中毒誤吸誘發(fā)之肺炎克雷伯桿菌性肺炎。 第六十五頁，共七十二頁。 肺炎克雷伯菌肺部感染有以下特點(diǎn)： 〔 1〕多急性起病，常有高熱，伴寒戰(zhàn)，呼吸困難多見，咯棕紅膠凍樣痰，老年人全身中毒病癥重，可發(fā)生感染中毒性休克。 〔 2〕易并發(fā)呼吸衰竭，這主要與原發(fā)伴有慢阻肺有關(guān)。 〔 3〕病程長，平均為 18~40天，少數(shù)達(dá) 2~3個月，這與早期未確診、未及時用有效抗生素，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。 〔 4〕疾病難治，病死率高，這與老年人免疫功能衰退、臟器儲藏功能及代償能力下降，慢性根底病多，營養(yǎng)不良，易耐藥，這些容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭有關(guān)。且一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)，使肺部感染難以治愈，病死率高。 第六十六頁，共七十二頁。 ? 治療：以抗生素治療為重點(diǎn)，原那么為早期、足量、全程。 ? 在細(xì)菌藥敏試驗(yàn)前，常經(jīng)驗(yàn)性選用亞胺培南、頭孢派酮、氟喹諾酮類藥物，待細(xì)菌藥敏結(jié)果報(bào)告后再結(jié)合臨床治療反響調(diào)整抗生素方案，療程應(yīng)持續(xù) 2~3周。在使用抗生素治療同時需給與白蛋白、氨基酸等支持治療及丙種球蛋白等提高機(jī)體免疫力，以降低病死率，提高存活率。 第六十七頁，共七十二頁。 〔 2〕軍團(tuán)菌感染值得重視： ? 軍團(tuán)菌是一種革蘭陰性需氧桿菌。軍團(tuán)菌肺炎是以肺炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病，偶可呈小的爆發(fā)流行。其病原菌廣泛存在于水源、空氣、空調(diào)冷卻水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入一起時機(jī)感染。年老體弱者、有根底疾病者易患本病。 ? 老年軍團(tuán)菌肺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，往往具有不典型性及易發(fā)生多臟器損害的特點(diǎn)，首發(fā)病癥不一定是肺部病癥而是肺外表現(xiàn)，臨床上不易早期確診。 第六十八頁，共七十二頁。 典型病例起病急驟，表現(xiàn)為發(fā)熱、發(fā)冷寒戰(zhàn)、干咳、胸 痛、痰帶血絲，但很少有膿性痰。嚴(yán)重者可有多臟器受累， 最常見肝功能損害。 胸部 X線表現(xiàn)并無特異性，多表現(xiàn)炎性陰影。發(fā)病期及 恢復(fù)期 X線胸片改變滯后于臨床病癥表現(xiàn)，胸片吸收較一般 性肺炎為慢。約半數(shù)軍團(tuán)菌肺炎患者 X線胸片浸潤影的完全 吸收在 10周后，有的可長達(dá) 1年。故單憑 X線胸片改變觀察軍 團(tuán)菌的療效是不可靠的。 診斷本病要行軍團(tuán)菌血清抗體水平監(jiān)測，恢復(fù)期雙份血 清抗體滴度 4倍以上增高為陽性，軍團(tuán)菌血清抗體滴度升高 需要的時間較長，一般認(rèn)為感染后 6周左右達(dá)頂峰。血培養(yǎng) 及痰培養(yǎng)陽性率不高。 第六十九頁，共七十二頁。 軍團(tuán)菌肺炎的治療： 軍團(tuán)菌是寄殖于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，治療軍團(tuán)病的 藥物應(yīng)容易進(jìn)入肺和支氣管組織，并易滲透入吞噬 細(xì)胞內(nèi)，殺滅軍團(tuán)菌，紅霉素具備上述特點(diǎn)，用量 1~2g/d，療程至少 3周，對臨床高度可疑病例應(yīng)立 即給藥。 新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素，阿奇霉 素和新的氟喹諾酮類也具有上述特點(diǎn)。 青霉素類及 頭孢菌素等 B內(nèi)酰胺酶類抗生素?zé)o效 。 第七十頁，共七十二頁。 患者病癥無特異性表現(xiàn)，抗體回報(bào)較晚，局部 病例抗體陰性，故診斷并不易早期作出，故對老年 人肺炎合并有肺外表現(xiàn)者，經(jīng)青霉素， B內(nèi)酰胺類 和氨基甙類抗生素?zé)o效者應(yīng)高度警惕軍團(tuán)病的可 能，爭取早期診斷、早期治療。 疑似患者可使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，不必 等待血清學(xué)及病原菌檢查結(jié)果。及時檢查軍團(tuán)菌抗 體，防止延誤治療。 第七十一頁，共七十二頁。 內(nèi)容總結(jié) 老年人肺炎。另外肋軟骨鈣化、肋胸關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍韌帶硬。能力顯著降低，抗原去除率顯著下降。②經(jīng)纖維支氣管鏡采集標(biāo)本：使用防污染標(biāo)本刷收集深部細(xì)支氣管分泌物送檢，其敏感性和特異性均超過 85%。〔 5〕血清學(xué)檢查：支原體冷凝集試驗(yàn)陽性提示有支原體感染。二、三代頭孢菌素對多數(shù)非銅綠假單胞革蘭陰性菌和流感嗜血桿菌有效，但近年來細(xì)菌耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，往往需要選用加酶抑制劑的抗生素以提高療效。免呼吸中樞、咳嗽中樞的抑制 第七十二頁，共七十二頁。