病歷復印告知書-資料下載頁
2024-10-05 08:37本頁面
【正文】 復印用途：□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：受托人簽名：（手?。ㄊ钟。┠昴暝?月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件）病歷復印委托書范本合集4我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托，身份證號：，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承擔。委 托 人：受委托人：年 月 日病歷復印委托書范本合集5委托人：xxx 性別:xx 身份證號:xxxxxxxxxx 被委托人：xxx 性別：xx 身份證號:xxxxxxxxxx本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續(xù)，特委托xxx作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。委托人：年 月 日第五篇：病歷復印授權委托書復印病歷授權委托書委托人姓名： 身份證號碼：受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：委托代辦事項權限：代理復印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。復印用途：□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。委托人簽名： 受委托人簽名：年 月 日
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