【正文】 師立即處置→書面記錄。四、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程流程：下達口頭醫(yī)囑→護士復(fù)述→醫(yī)師確認→執(zhí)行醫(yī)囑→記錄→補記口頭醫(yī)囑五、急診六個重點病種內(nèi)容：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭。六、急診會診、搶救時限急診會診、搶救時限10分鐘七、平均住院日管理二甲醫(yī)院平均住院日控制標準10天。降低平均住院日幾點措施：（1）明確各專業(yè)平均住院日控制標準，確立考核機制；（2）保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；(3)控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)的措施:加強預(yù)約管理，縮短等候時間；嚴格管理醫(yī)技科室報告時限目標；加強會診制度的管理，縮短疑難和涉及多專業(yè)患者的診斷時間；縮短術(shù)前準備時間；指導(dǎo)患者出院進行康復(fù)訓(xùn)練。八、術(shù)前準備內(nèi)容完善術(shù)前檢查：心電圖、胸片、血尿便常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖及傳染性疾病篩查（乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）；評估術(shù)中出血情況，必要時備血；術(shù)前病情評估，患者病情嚴重程度、全身狀況支持情況等；手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類別等；完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)醫(yī)師查房記錄等；簽署手術(shù)知情同意書；下達手術(shù)醫(yī)囑，通知手術(shù)室；麻醉訪視，簽署麻醉知情同意書；手術(shù)標識等。九、手術(shù)標識方式內(nèi)鏡及介入手術(shù)的穿刺點在體表用“○”標識，多重結(jié)構(gòu)、多平面部位等手術(shù)時，沿手術(shù)切口用“－”標識，如右前臂手術(shù)，則在右前臂手術(shù)切口處劃“－”線。當手術(shù)切口處無法標識，以“”標記標明左右側(cè)，如左眼手術(shù)，在左側(cè)額部皮膚上劃“”字形標志；手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架時，統(tǒng)一標記在包扎物上方2公分左右（約12橫指）處，以“”號標明左右側(cè)。手術(shù)當日，手術(shù)醫(yī)師在病房用黑色記號筆進行手術(shù)標識，患者及家屬共同核對確認。十、重大手術(shù)類別及上報流程、時限凡屬下列之一的視為重大手術(shù)：手術(shù)患者系外賓、華僑、港澳、臺同胞；手術(shù)患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。截肢、重要器官及臟器切除等各種原因可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；存在隱患，可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)；涉及自殺、他殺等法律問題的手術(shù)；器官移植手術(shù)。上報流程：科主任簽署重大手術(shù)審批表→醫(yī)務(wù)部→主管院長→通知科室手術(shù)上報時限：擇期手術(shù)術(shù)前24小時內(nèi)上報，急診手術(shù)確定方案后于術(shù)前上報。十一、手術(shù)病歷書寫手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前即時完成術(shù)后首次病程記錄。十二、術(shù)后患者管理術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標檢測結(jié)果記錄在病歷中依照患者術(shù)后病情在評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)或放化療等方案。十三、臨床用血申請分級同一患者一天申請備血量少于800毫升的（包括全血、紅細胞和血漿，1U紅細胞計150毫升），由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師在輸血申請單核準簽發(fā)后方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資的醫(yī)師提出申請，科室主任在輸血申請單核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)，并填寫“大量用血審批表”報醫(yī)務(wù)科或總值班批準后，方可備血?！按罅坑醚獙徟怼庇奢斞票４?。緊急用血可以不受臨床用血申請分級管理權(quán)限及審批限制，但需在用血后1個工作日內(nèi)補齊相關(guān)報批手續(xù)。十四、臨床用血申請審核和用血報批用血申請審核內(nèi)容：申請單填寫、輸血前檢測、用血申請分級、臨床用血指征。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，報醫(yī)務(wù)科或總值班批準，緊急用血需在用血后1個工作日內(nèi)補齊相關(guān)報批手續(xù)。輸血申請單審核率為100%、大量用血報批審核率100%。十五、手術(shù)分級于授權(quán)手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為4級：（1）1級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。（2）2級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大，低風(fēng)險的各種中等手術(shù)。（3）3級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較高，風(fēng)險較高的各種重大手術(shù)。（4）4級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險的各種手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級：（1）住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。②高年資住院醫(yī)師：從事住院工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。（2）主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生2年以內(nèi)者。②高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（3）副主任醫(yī)師①低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。②高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（4）主任醫(yī)師各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握1級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握1 級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展2級手術(shù)。（3）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握2級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展3級手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)。（5）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握3級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，開展4級手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展4級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分4級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。(7)主任醫(yī)師：熟練完成4級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師權(quán)限管理與審批：（1）手術(shù)醫(yī)師授權(quán)流程：手術(shù)醫(yī)師填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申請表》→科主任初審→醫(yī)務(wù)科再審→醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批，授予相應(yīng)的手術(shù)級別。(2)管理：醫(yī)院對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限實行動態(tài)管理，根據(jù)其技術(shù)能力、衛(wèi)生技術(shù)任職資格、聘任崗位等變更情況，每年對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限復(fù)評一次。注：手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。十六、醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù)分級第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，省衛(wèi)計委加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生部加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題。②高風(fēng)險；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險損害處置流程（1）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療技術(shù)實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危害因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。（2）損害處置預(yù)案及流程：發(fā)生損害后立即終止→報告上級領(lǐng)導(dǎo)（科室主任、醫(yī)務(wù)科、主管院領(lǐng)導(dǎo)）采取補救措施將損害降低到最低點→全面檢查總結(jié)經(jīng)驗，完善相關(guān)制度→多次或反復(fù)發(fā)生的，查找是什么原因造成的（如藥品、器械等），決定是否暫停（由醫(yī)務(wù)科上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會）。十七、新技術(shù)、新項目定義：凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。申報流程：由科室主任填寫《新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用準入申請表》，上報醫(yī)務(wù)科，首先提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核評估，審核通過后科室方可實施。監(jiān)督管理措施：項目負責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施情況。新技術(shù)、新項目準入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，被準入的新技術(shù)、新項目安全開展30例后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會論證轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)管理。十八、高風(fēng)險技術(shù)操作范圍：手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡及風(fēng)險性高的有創(chuàng)操作等納入高風(fēng)險診療技術(shù)范疇管理。授權(quán)流程：手術(shù)、麻醉按其分級管理制度進行人員授權(quán)；介入及腔鏡按其管理規(guī)范進行人員授權(quán)；高風(fēng)險的有創(chuàng)操作必須取得主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）按《高風(fēng)險技術(shù)操作資格授權(quán)申請表》要求填寫，由科室質(zhì)量員安全管理小組進行能力評價，科主任同意簽字，上報醫(yī)務(wù)科初審，初審?fù)ㄟ^后上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，經(jīng)審核同意后授權(quán)相應(yīng)高風(fēng)險診療技術(shù)項目操作權(quán)限，方可進行高風(fēng)險技術(shù)操作。授權(quán)年限：每兩年復(fù)評一次，并進行動態(tài)管理。第五章醫(yī)患關(guān)系一、首訴負責(zé)制投訴形式:來訪、來信、來電、其它。首訴負責(zé)人：臨床醫(yī)技科室主任、護士長或職能科室主任。做好記錄，能當場協(xié)調(diào)解決的，盡量當場解決；不能當場解決的或涉及多科室的，引導(dǎo)至醫(yī)患辦，各科室主任或護士長配合醫(yī)患辦與家屬溝通。