【正文】 衰竭 慢性毒性 多在常規(guī)劑量治療后 6～ 8月發(fā)生 心肌?。旱脱獕?、 竇性心動(dòng)過速或過緩 、 心室肥大 、 心肌勞損 、 室上性心律失常 ， 充血性心力衰竭 抗腫瘤藥物心臟毒性的分型 第五十二頁，共六十一頁。 藥物 推薦劑量 柔紅霉素 500～ 600mg/m2 阿霉素 450～ 550mg/m2， 如與 VCR、 BLM、 CTX聯(lián)用或心臟 、 縱隔同時(shí)或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至 300～ 450mg/m2 表阿霉素 以往未曾用過阿霉素者 ， 最高累積量為 900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于 550mg/m2， 則用量為阿霉素剩余量的 2倍 阿克拉霉素 不宜超過 1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素 ， 則總量應(yīng)在 600mg以下 吡喃阿霉素 同表阿霉素 米托蒽醌 安全系數(shù)為表阿霉素的 2倍 常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量 第五十三頁，共六十一頁。 病理改變 機(jī)制 代表藥物 肝細(xì)胞損傷壞死 抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的急性 、 直接作用 L－ ASP、 MTX、 CLB、 6－ MP 肝纖維化 不明 MTX（ 小劑量長期應(yīng)用 ） 靜脈閉塞 抗腫瘤藥物引起肝靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷 ， 導(dǎo)致非血栓性靜脈閉塞 ， 進(jìn)而發(fā)生小葉中心出血 ， 肝細(xì)胞壞死 常規(guī)劑量： CBP、 DTIC、6－ MP、 6TG 高劑量： CTX、 BCNU、CCNU、 MMC 藥物引起肝功能損的類型及機(jī)制 第五十四頁，共六十一頁。 藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變 ， 如 ALT、AKP、 γGT等顯著升高 ， 而臨床病癥不甚明顯 。 短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性 ， 停藥后可自行恢復(fù) 。 防治肝功能損害措施有： ● 了解患者以往用藥史 、 飲酒史以及有無肝功能不全情況 ，化療前 、 后定時(shí)檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌 、 病毒性肝炎等鑒別； ● 化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié) ， 多進(jìn)清淡并富含維生素 、 礦物質(zhì)及高蛋白的飲食 ， 防止高糖 、 高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)； ● 保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶 ， 但應(yīng)緩慢減量以防 “ 反跳 〞 ；類固醇激素對(duì)改善病癥 、 防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素 B、 大劑量維生素 C等 。 化療藥物肝損傷的防治 第五十五頁，共六十一頁。 肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥 侯群為特征。 ●主要病癥是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥 數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 ●胸部 X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。 ●肺功能試驗(yàn)最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性 通氣功能障礙、低氧血癥。 ●肺組織活檢是證實(shí)肺毒性的直接證據(jù)，其特點(diǎn)是：彌散性 細(xì)胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺 泡上皮細(xì)胞纖維化。 臨床表現(xiàn) 主要病癥和體征 第五十六頁，共六十一頁。 ● 用藥前對(duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估 ， 高齡 、 肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物； ● 嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用量 ， BLM累積量不宜超過 300mg； BCNU 、 CCNU不宜超過 1200mg/m2和 1100mg/m2； BUS的閾值量 為 500mg； ● BLM、 BUS、 MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物防止聯(lián)合使用 或與放療同時(shí)應(yīng)用； ● 一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥 ， 應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ， 逐漸減量并維持足夠長時(shí)間 ， 配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療 。 化療藥物肺毒性的防治措施 第五十七頁，共六十一頁。 腎毒性多發(fā)生于用藥后 7~12天 ， 一個(gè)月 左右恢復(fù) ， 少數(shù)不可逆 。 臨床上多在復(fù)查 腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn) BUN、 Cr升高 ， GFR下降 。 ● 化療前評(píng)估患者的腎功能 ， 常用指標(biāo)為： BUN、 Cr、 β2MG等； 對(duì)有多年高血壓 、 糖尿病的老年患者 ， 慎用或減量使用腎毒性強(qiáng)的 化療藥； ● 使用 DDP等腎毒性強(qiáng)的藥物時(shí) ， 要求應(yīng)用前 、 后 6小時(shí)內(nèi)尿量保持 在 150～ 200ml/h， 在后的 2～ 3天內(nèi)維持尿量 100ml/h以上；如胸 、 腹腔用藥水化需要 5~7天； ● 使用 MTX前一天水化 、 堿化尿液 〔 pH〕 至化療結(jié)束后 3天 ,最 好同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度； ● 對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大 、 化療敏感的腫瘤進(jìn)行大劑量化療時(shí) ， 應(yīng)同時(shí) 合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物 。 ● 一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常 ， 建議使用利尿劑的同時(shí)合用腎血管擴(kuò)張劑 、 抗氧化劑 、 堿性藥物 ， 保持尿液呈堿性且每日尿量應(yīng)大于 3000ml。 我們防治腎毒性的經(jīng)驗(yàn) 臨床特點(diǎn) 第五十八頁，共六十一頁。 藥物 毒性劑量范圍 毒性類型 DDP 50~200mg/m2 腎小管壞死 毒性與劑量有關(guān) ， 為劑量限制毒性 CBP AUC9 腎小管壞死 發(fā)生率明顯低與 DDP， 毒性與 AUC有關(guān) BCNU 1200 mg/m2 腎小管萎縮 ， 腎小球壞死 劑量累積毒性 CTX 50mg/kg 出血性膀胱炎 大劑量有腎毒性 ， 巰基磺酸鈉可防止膀胱炎 IFO g/m2 出血性膀胱炎 大劑量有腎毒性 ， 巰基磺酸鈉可防止膀胱炎 MTX HD M T X CFR 腎小管 、 腎小球壞死 直接損害腎小管和腎小球 ， 堿化尿液 、CF解救 MMC 30 mg/m2 溶血性尿毒癥 劑量累積毒性 化療藥物的腎臟毒性 第五十九頁，共六十一頁。 類型 藥物 發(fā)生率 表現(xiàn) 抗代謝類 MTX 鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時(shí)易發(fā)生 ， 約 60% 急性期：化學(xué)性腦 、 脊髓膜炎 ， 腦膜刺激癥 亞急性期：中樞神經(jīng)和小腦損害癥狀 慢性期：腦白質(zhì)病 ， 記憶力下降 、 癡呆等癥狀 AraC 5Fu 鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時(shí)易發(fā)生 ， 可達(dá) 15%～ 37% 常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí) 腦白質(zhì)和小腦損害癥狀：震顫 、 運(yùn)動(dòng)失調(diào) 、 構(gòu)音障礙 、 定向力障礙等 急性小腦綜合癥：共濟(jì)失調(diào) 、 定向力障礙等 長春堿類 VCR 50% 末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)損害：由指尖開始的向心性麻木感 、 便秘 /腹痛 、 直立性低血壓 、麻痹性腸梗阻等 鉑類 LOHP DDP 85%～ 95% 50%（ 大劑量應(yīng)用時(shí) ） 外周感覺神經(jīng)病變：肢端感覺減退和 /或感覺異常 ， 伴或不伴痙攣 ， 常由寒冷所觸發(fā)； 30%為聽力障礙 ， 外周感覺神經(jīng)病變 紫杉類 PTX 70%（ 用量 250 mg/m2） 以周圍神經(jīng)損害為主：肢端呈手套 襪子樣麻木 、 灼熱感 ， 深部腱反射減弱 ， 甚至肌力減退 TXT 50%（ 100 mg/m2連用 5周后 ） 化療藥物的神經(jīng)毒性 第六十頁，共六十一頁。 內(nèi)容總結(jié) 腫瘤化學(xué)治療及其毒副 作用的防治。同時(shí)還可消滅亞臨床灶及遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，減少局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)。 ●發(fā)熱超過 38℃ 以上〔除外由腫瘤引起的發(fā)熱〕。內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端防止再次穿刺化療。輕癥約 40%，重癥約 2%。 ●肛門護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門。發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量 GCSF時(shí)，需要考慮以下三個(gè)問題：。其他可選用維生素 B、大劑量維生素 C等?；熕幬锏纳窠?jīng)毒性 第六十一頁，共六十一頁。