【正文】 素減輕腦水腫 ? 地米 ， 6h后 。 ? 國外報導(dǎo)用量較大，國內(nèi)只略高于常規(guī)用量。 ?止痙 ? 痙攣抽搐時，腦耗氧增加 100~400% ? 巴比妥類，安定，冬眠。 ?血液稀釋 ? 降低血粘度，外周阻力降低，心輸出量增加 ? Hct 25%~30% 第九十九頁，共一百二十一頁。 腦復(fù)蘇措施 ? 促進代謝 ? ATP、 CA、 胞二磷膽堿、腦活素 ? 鈣通道阻滯劑 ? 硝苯吡啶、氟苯桂嗪 ? 興奮性氨基酸拮抗劑 ? MK80、 右甲嗎喃 ? 其它 ? 氯酯醒、安宮牛黃、高壓氧、控制性過度通氣 ? 監(jiān)測顱內(nèi)壓 ? 顱內(nèi)壓異常升高，可靜注硫賁妥鈉 3mg/kg 第一百頁，共一百二十一頁。 PRT—ICU ?循環(huán)功能維持 ?肺功能監(jiān)測 ?腎功能監(jiān)測 ?肝 、 胃腸功能監(jiān)測 ?血液系統(tǒng)監(jiān)測 ， 防治 DIC 第一百零一頁，共一百二十一頁。 維持改善循環(huán)功能 ? 防止心臟再停跳 。 ? 腎上腺素復(fù)跳后 ， 首選多巴胺作為升壓藥 。 ? 心律失常是再次停跳的主要原因 。 ? 利多卡因是處理和預(yù)防室速和室顫首選藥物 。 ? 普魯卡因酰胺適用于利多卡因不能控制的室性心律紊亂 。 最大劑量為 。 ? 溴芐胺適用于利多卡因與除顫無效反復(fù)發(fā)作的室顫 ， 也適用于利多卡因 、 普魯卡因酰胺未能抑制的有脈搏的室顫 。 第一百零二頁，共一百二十一頁。 維持有效循環(huán)功能 ? 異搏停是治療陣發(fā)性室上性心動過速而 QRS波不增寬的首選藥物 。 ? 阿托品用于竇緩 、 高度房室傳導(dǎo)阻滯及室性停搏 。 無效可用異丙基腎上腺素 。 ? 心源性休克是心肺復(fù)蘇后嚴(yán)重并發(fā)癥 。 應(yīng)監(jiān)測前 、 后負荷 、 心縮力 、 心律 。 通過 Swan－ Ganz導(dǎo)管 、 ECG等心功能監(jiān)測來實現(xiàn) ， 防止心衰 。 ? 復(fù)蘇過程中，血壓不易穩(wěn)定，與血容量、心肌損害、心律失常、酸中毒等有關(guān)，要進行針對性治療。要盡力減少為維持血壓而滴注升壓藥的藥量。可聯(lián)合應(yīng)用強心藥、正性肌力藥和減輕后負荷藥物。 第一百零三頁，共一百二十一頁。 監(jiān)測 CVP 第一百零四頁，共一百二十一頁。 呼吸功能支持 ? 參數(shù)調(diào)節(jié) 、 血氣分析指標(biāo)維持 、 呼吸監(jiān)測 ? 心臟復(fù)跳后 ， 無論自主呼吸是否出現(xiàn) ， 都應(yīng)進行呼吸支持 ， 應(yīng)保持滿意的 PaCO2。 ? 控制 ～ ， PaO213kPa(100mmHg) 以上 ，～ kPa(25～ 35mmHg)。 ? 并發(fā)癥 :肺炎 、 肺水腫和急性呼吸衰竭 ， 多為 ARDS。加強監(jiān)測 ， 及早發(fā)現(xiàn) ， 針對性治療 。 第一百零五頁，共一百二十一頁。 腎功能監(jiān)測 ? 留置導(dǎo)尿 ， 觀察尿比重 、 pH， 記 24小時出入量 。 ? 監(jiān)測腎功能及血生化 。 ? 早期尿少為低血容量或腎血管痙攣 。 可用血管擴張藥 ，還可給利尿合劑 (氨茶堿 ， 咖啡因 ， 維生素 C3g，普魯卡因 1g )。 ? 急性腎小管壞死引起尿少是常見的心跳驟停并發(fā)癥 。 當(dāng)尿量增加到每小 50ml以上 ， 尿比重大于 ， 提示腎功能恢復(fù)滿意 。 ? 及早使用利尿劑可預(yù)防腦水腫和急性腎衰發(fā)生 。 ? 中樞性尿崩癥 5000ml(24h)， 尿低滲 、 血高滲 :垂體后葉素 5u 第一百零六頁，共一百二十一頁。 肝、胃腸功能監(jiān)測 ? 腸鳴音未恢復(fù)宜行胃腸減壓 。 ? 監(jiān)測胃液 pH值 ， 保持 Ph＞ 。 如 pH＜， 抗酸藥 、 H2受體阻滯劑 。 ? 應(yīng)激性潰瘍出血 :冷鹽水＋腎上腺素。必要時胃鏡下激光止血。 第一百零七頁，共一百二十一頁。 血液系統(tǒng)監(jiān)測，防治 DIC ? 監(jiān)測 :酸堿、液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)代謝支持。 ? 凝血機制監(jiān)測 :血小板計數(shù)、 3P試驗、纖維蛋白元定量、凝血酶元時間及出凝血時間等。 ? 防止 DIC:抗凝治療，凝血酶原時間小于對照值 30%為宜。 ? 監(jiān)測 :出血病癥、多發(fā)性血栓 :如腦血栓致昏睡，未梢血栓致局部壞死。 ? 應(yīng)糾正貧血、血小板減少，防止 DIC。 第一百零八頁，共一百二十一頁。 復(fù) 蘇 結(jié) 局CPCR— Conclusion 第一百零九頁，共一百二十一頁。 CPCR—Conclusion ? 預(yù)后良好 ? 4min BLS ? 8min ACLS ? 停搏 ≯ 15min ? 昏迷 ≯ 48h ? 現(xiàn)場搶救失敗 ? 復(fù)蘇不能產(chǎn)生和維持滿意的人工循環(huán) ? 除有明確的不可救治的致死原因，理應(yīng)進行進一步復(fù)蘇 ——不要輕易放棄 ALS 第一百一十頁，共一百二十一頁。 CPCR—Conclusion ? 早期判斷 CPCR預(yù)后重要性 ? 全力以赴救治 ? 一般性治療 ? 停止搶救 ——不僅是醫(yī)學(xué)問題 , 更是社會問題 ?判斷預(yù)后時機 ? 復(fù)蘇后 40~72h判斷 ? 神經(jīng)細胞損害 , 缺血后 2~5d 第一百一十一頁，共一百二十一頁。 腦功能恢復(fù)的順序 ? 心跳 → 呼吸 → 對光反射 → 吞咽反射 → 角膜反射 → 咳嗽反射 → 疼痛反響 → 頭轉(zhuǎn)動 → 四肢活動 → 聽覺反響 → 照應(yīng)→ 共濟、視覺 ? 延髓 —自主呼吸。 ? 瞳孔對光反射 —中腦。 ? 聽覺 —大腦皮層。 ? 照應(yīng)反響 —清醒。 ? 最后 —共濟、視覺功能的恢復(fù)。 第一百一十二頁，共一百二十一頁。 復(fù)蘇的結(jié)局 ?心臟死亡 ?指心肺復(fù)蘇 30分鐘以上， ECG仍呈直線。 ?只要心電活動存在，那怕是室顫或頻死QRS波，也應(yīng)認(rèn)為還有時機恢復(fù)自主循環(huán)。 ?完全恢復(fù) ?神志完全恢復(fù)，無神經(jīng)后遺癥，能正常工作 ?意識恢復(fù) ?但有智力障礙、共濟失調(diào)和運動障礙等并發(fā)癥 第一百一十三頁，共一百二十一頁。 復(fù)蘇的結(jié)局和停止搶救 ? 大腦皮質(zhì)死亡 ? 意識消失，但有呼吸及腦干功能。有對光和吞咽等反射 ? 疼痛刺激有反響，但無聽覺、意識 及視覺 ? 皮層下生存 (植物人？ ) ，現(xiàn)稱為 社會死亡 。可任其死亡。 ? 腦死亡 ? 指全部腦組織 (包括腦干 )的不可逆損害 ? 全腦死亡是大腦死亡加整個腦壞死 ? 包括小腦、中腦與腦干壞死。 ? 大多數(shù)醫(yī)學(xué)與法律以腦死亡為死亡，應(yīng)停止搶救。 ? 我國 :領(lǐng)導(dǎo)、專家、親屬三意見一致為依據(jù)判定救治與否。 第一百一十四頁，共一百二十一頁。 腦死亡 ? 1959年法國首先報道深昏迷伴呼吸停止的病例。 ? 1966年美國提出腦死亡是臨床死亡的標(biāo)志。 ? 1968年美國制定第一腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ? 1971年美國提出腦干死亡就是腦死亡。 ? 世界各國大多以枕骨大孔以上全腦死亡作為腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)。 ? 我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn) (草案 )專家研討會 ? 1999年 5月 10~12日在武漢舉行。 第一百一十五頁，共一百二十一頁。 腦死亡診斷 ? 腦死亡診斷 ? 深昏迷，對外界刺激無反響 ? 無自主呼吸 ? 無自主運動，肌肉無張力 ? 腦干功能和腦干反射消失，體溫調(diào)節(jié)紊亂 ? 腦電圖呈等電位 ? 上述表現(xiàn)持續(xù) 72小時 (24~48小時 ) ? 且排除低溫、鎮(zhèn)靜或肌松藥等因素的影響 第一百一十六頁，共一百二十一頁。 腦死亡標(biāo)準(zhǔn) ? 自主呼吸停止，需要不停地進行人工呼吸 ? 不可逆性深昏迷，無自主性的肌肉活動；對外界刺激毫無反響，但脊髓反射可以存在 ? 腦干反射消失 (是臨床判斷腦死亡的關(guān)鍵 ) ? 瞳孔對光反射消失 ? 角膜反射無瞬目 ? 垂直性眼球運動試驗固定 ? 水平性眼球運動固定 ? 眼心反射 (手指壓迫眼球心率不減慢 ) ? 阿托品試驗 :1mg靜推 510分鐘內(nèi)心率無變化 (少于 5次 ) ? 腦電圖呈平直線 (1968年提出 ), 持續(xù)平直 6小時以上 ? 腦死亡診斷持續(xù) 12小時以上。 第一百一十七頁，共一百二十一頁。 復(fù)蘇是一種義務(wù) ?復(fù)蘇是一種義務(wù)。 ?我們不能僅滿足于把人救活。 ?要救一個重新進入人類社會的人。 ?一個勞動者。 第一百一十八頁，共一百二十一頁。 小 結(jié) ? 心跳呼吸驟停診斷 ? 根底生命支持〔 A、 B、 C、 D〕 ? 首選用藥途徑和藥物 ? 程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、社會化、專業(yè)化 ? 早 CPCR、早除顫、早開胸按壓 第一百一十九頁，共一百二十一頁。 續(xù) 記 ? 復(fù)蘇困難，防范是首要的措施 ? 普及“四化〞是提高救治根本一環(huán) ? “三早〞實施可望改善復(fù)蘇預(yù)后 ? 加強 PLS有助于提高救治質(zhì)量 讓更多的患者獲得二次生命 !! —— We still have a long way to go!!! 第一百二十頁，共一百二十一頁。 內(nèi)容總結(jié) C P C R Candiopulmonary Cerebral Resuscitation。一個根本原那么只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響 BLS的開始。一手閉合被復(fù)蘇者雙鼻孔 (或用頰部壓住雙鼻孔 )，一手托起下頜。從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇性節(jié)律。心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物。 70年代制定復(fù)蘇指南時假定 :靜脈注射 1mg與心內(nèi)注射 1mg作用相當(dāng)，是為 “標(biāo)準(zhǔn)劑量〞的由來。讓更多的患者獲得二次生命 第一百二十一頁，共一百二十一頁。