利尿劑抵抗機(jī)制及處理-資料下載頁
2025-09-24 16:39本頁面
【正文】 /kg/h) ＋ 腦利鈉肽 (10pmol/kg/min)， IV 45min時(shí) Rec組：上述連續(xù)兩種劑量腦利鈉肽 給藥后 (90min) 資料來源： Cataliotti et al. Circulation. 2024。109:16801685 腎小球?yàn)V過率 尿量 尿鈉排泄 第三十八頁，共四十五頁。 ? ? 腹內(nèi)壓增高是利尿劑抵抗的重要原因之一。即使沒有腹水，也有約 60%的心力衰竭患者存在輕度的腹內(nèi)壓升高。研究說明，抽除足夠量的腹水可以有效地緩解利尿劑抵抗。 利尿劑抵抗處理 第三十九頁，共四十五頁。 ? ? 左西孟旦，是一種具有血管擴(kuò)張和變力屬性的磷酸酯酶抑制劑，它能夠迅速并持久的緩解急性心衰的病癥，并有激活保護(hù)腎功能的作用，所以它能夠用來治療利尿劑抵抗的病人。 ? 烏拉立肽，是一種人工合成的利尿素，一種由腎臟分泌，腎源性利尿肽，通過與特定利尿肽受體結(jié)合而發(fā)揮利尿利鈉作用。烏拉立肽對(duì)急性心衰尤其是患有利尿抵抗的患者或許有其治療優(yōu)勢(shì)， TRUEAHF 試驗(yàn)正對(duì)其進(jìn)行研究。 ? 腺苷 A1 受體拮抗劑 rolofylline 可以通過改善腎灌注或直接利尿作用來減輕體重。在一些利尿應(yīng)答不良的病人中，抑制腺苷 A1 或許能幫助克服利尿抵抗。 利尿劑抵抗處理 第四十頁，共四十五頁。 ? ? 糖皮質(zhì)激素也可以用于改善利尿劑抵抗。 ? 糖皮質(zhì)激素可以作用于下丘腦和腎臟，通過上調(diào)二者的 NPRA 在下丘腦和腎臟的密度，從而增加了它們對(duì) ANP的反響性，進(jìn)一步來調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容積。 ? 且還有證據(jù)說明糖皮質(zhì)激素可以擴(kuò)張腎臟血管，增加腎灌注和腎小球?yàn)V過率。 ? 強(qiáng)的松可以顯著提高腎臟對(duì)利尿劑治療的反響性，伴有更少的血尿酸聚集 ,還可以改善伴有高尿酸血癥心衰病人的腎功能。 ? 但是關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療心衰的臨床證據(jù)都是基于短期使用的結(jié)果，對(duì)于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療心衰應(yīng)防止，切沒有證據(jù)說明在缺乏利尿治療的心衰患者中糖皮質(zhì)激素可以改善腎功能 利尿劑抵抗處理 第四十一頁，共四十五頁。 ? ? 不同形式的超濾治療在難治性水腫中已應(yīng)用了幾十年，近來外周靜脈靜脈超濾成為利尿劑抵抗心衰患者替代袢利尿劑治療 ADHF的有效方法。 ? 2024年歐洲心力衰竭治療指南及 2024年美國心力衰竭治療指南均將超濾列為心力衰竭治療的 Ⅱb 類適應(yīng)證，而 2024年中國心力衰竭診治指南那么將超濾列為 Ⅱa 類適應(yīng)證，認(rèn)為對(duì)于有容量負(fù)荷過重且對(duì)利尿劑無反響或抵抗的患者可以采用超濾的方法移除過多的潴留液體。超濾不但可以有效地移除潴留的液體、迅速改善患者心力衰竭相關(guān)的病癥，還可以改善患者對(duì)利尿劑的反響。對(duì)于局部患者，腹膜透析也是可做的選擇；尤其適用于長期利尿劑抵抗或合并慢性腎功能不全的患者。遺憾的是，腹膜透析目前也缺乏堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 ? 利尿劑抵抗處理 第四十二頁，共四十五頁。 ? ? 一些學(xué)者認(rèn)為，只有患者符合以下兩個(gè)條件即可用血液凈化治療：〔1〕急性心衰伴高血容量； ? 〔 2〕血肌酐 ≥ mg/dl 或口服呋塞米 80 mg無效。 ? 但使用該方法時(shí)須注意以下幾點(diǎn)： ? 〔 1〕血管內(nèi)容量移除率不能超過毛細(xì)血管再充盈率，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致 RAAS進(jìn)一步激活、低血壓和腎損傷； ? 〔 2〕無論是住院或門診患者，反復(fù)超濾的獲益并不明確； ? 〔 3〕對(duì)于靜脈通路不佳、血液高凝狀態(tài)、低血壓、晚期腎臟疾病、心源性休克和那些需變力性藥物維持的患者，一般不適用于超濾治療。因此，目前指南推薦，超濾治療僅用于對(duì)初始藥物治療無反響的患者〔Ⅱa 類，證據(jù)級(jí)別： B〕。 ? 利尿劑抵抗處理 第四十三頁，共四十五頁。 如何減少利尿劑抵抗的發(fā)生？ ，警惕過度利尿及電解質(zhì)紊亂情況 ，包括聯(lián)用 ACEI、 ARB、 β 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑抑制神經(jīng)激素的過度激活 ，如果必須使用，可同時(shí)給予前列腺素E1保持呋塞米的利尿作用 預(yù)防 第四十四頁，共四十五頁。 內(nèi)容總結(jié) 利尿劑抵抗及處理。而襻利尿劑可通過腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制 ––管球反響，導(dǎo)致腎功能下降。當(dāng)腎小管液中襻利尿劑藥物濃度低于治療水平，會(huì)出現(xiàn)利尿后鈉潴留或 反跳 。此外也可選用布美他尼 〔 布美他尼與血漿球蛋白結(jié)合 〕 。其劑量以 ~30mg/d為宜，一般療程為 7~14d。烏拉立肽對(duì)急性心衰尤其是患有利尿抵抗的患者或許有其治療優(yōu)勢(shì)，TRUEAHF 試驗(yàn)正對(duì)其進(jìn)行研究。預(yù)防 第四十五頁，共四十五頁。
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