【正文】 的迎評(píng)準(zhǔn)備過程中，全體醫(yī)務(wù)人員積極響應(yīng)曹同斌院長(zhǎng)要求高分通過的目標(biāo)要求。嚴(yán)格按照《XX省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（二級(jí)綜合醫(yī)院）》進(jìn)行整改。工作中，大家齊心協(xié)力、團(tuán)結(jié)一致，經(jīng)常加班加點(diǎn)，不怕苦不怕累，充分體現(xiàn)了主人翁的意識(shí)及責(zé)任感。更重要的是在這次迎評(píng)及評(píng)審工作中，我們的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)等方面得到了進(jìn)一步的規(guī)范。在對(duì)照《XX省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（二級(jí)綜合醫(yī)院）》進(jìn)行整改的過程中，我們深切體會(huì)到，等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作不僅僅是衡量一個(gè)醫(yī)院的綜合實(shí)力，更是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療管理水平持續(xù)改進(jìn)與提高的強(qiáng)有力的手段。雖然評(píng)審工作結(jié)束了，但是我們的工作仍然不能掉以輕心，下一步醫(yī)教科仍要繼續(xù)加強(qiáng)以下五個(gè)方面的工作： （一）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制 建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 （二）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引 導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 （三）完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系 我院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。迎檢工作中我們進(jìn)一步完善了各級(jí)管理體系的職能。 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì) 量問題。 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，抽查 各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施。 收集各科室醫(yī)療質(zhì)量考核統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后， 通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 每月定期向醫(yī)院核算科提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié) 果，以便與績(jī)效掛鉤。 二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員35人組成，各有分工，責(zé)任到人。 進(jìn)一步明確了職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督 制度。 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病 診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意 識(shí)。 參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的 問題，提出整改措施。 三、醫(yī)務(wù)人員的自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大 的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響 較大，既是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，也是質(zhì)量控制的基 本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的 執(zhí)行情況，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。完善了新沂 市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員自我管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要 求嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我管理。工作中由院、科兩級(jí)醫(yī) 療質(zhì)量管理組織進(jìn)行監(jiān)督。 （四）加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的學(xué)習(xí) 本次迎評(píng)活動(dòng)中，通過對(duì)“三基三嚴(yán)”（基本知識(shí)、基本技能、基礎(chǔ)理論、嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密方法）等方面的考核，我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員中，甚至包括科室主任存在的問題和不足。今后的工作中，我們?nèi)砸訌?qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員“三基”訓(xùn)練的強(qiáng)化，尤其是體格檢查、心肺復(fù)蘇和各種操作等基本技能的訓(xùn)練與考核。做到“三基三嚴(yán)”持之以恒，常備不懈。 （五）加強(qiáng)對(duì)病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)管力度 醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審是醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之一，而病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，我們投入了大量的精力對(duì)庫(kù)存病歷以及運(yùn)行病歷進(jìn)行了一次認(rèn)真、細(xì)致的全面檢查及整改，發(fā)現(xiàn)我院的病歷書寫質(zhì)量和管理上還存在著許多不甚完善的地方。因此做好臨床質(zhì)控工作勢(shì)在必行。并要特別注重以下幾點(diǎn)： 提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)和法制意識(shí) 一份完整的住院病歷科學(xué)、系統(tǒng)、客觀地記述了患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)過程中，接受醫(yī)、護(hù)、技人員對(duì)其實(shí)施診療行為，總結(jié)其疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的過程。它不僅在醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用，而且是各種證明材料、保險(xiǎn)理賠、及司法訴訟活動(dòng)的醫(yī)療證據(jù)。因此，要不斷進(jìn)行法制意識(shí)教育，讓每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員從思想上深刻認(rèn)識(shí)病歷質(zhì)量管理在醫(yī)院管理中的重要性。 強(qiáng)化病歷書寫的基本功 病歷的價(jià)值與臨床醫(yī)師的工作能力、專業(yè)素質(zhì)成正比，所以保證病歷價(jià)值的含金量是各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任與義務(wù)。臨床醫(yī)師還需加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能學(xué)習(xí)，不斷提高文字表達(dá)能力。各級(jí)醫(yī)生嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷，醫(yī)院要定期進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和考試，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行待崗培訓(xùn)，重新考核合格后方可上崗。 加強(qiáng)對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控 屬于終末質(zhì)量管理的“病歷質(zhì)量抽查”雖然有救但卻十分局限，對(duì)許多深層次質(zhì)量問題無法控制，因此終末質(zhì)量管理永遠(yuǎn)無法替代環(huán) 節(jié)質(zhì)量管理。要求各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組加強(qiáng)對(duì)病歷尤其是疑難危重以及死亡病歷內(nèi)在質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控，在教學(xué)查房工作中，提醒并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師注意各種疾病的病歷書寫特點(diǎn)及規(guī)范，使病歷的質(zhì)量控制貫穿于病人診療活動(dòng)的全過程。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)嚴(yán)格按照《XX省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》對(duì)各科室的運(yùn)行病歷及庫(kù)存病歷進(jìn)行抽查，對(duì)優(yōu)秀病歷和不合格病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和獎(jiǎng)懲，并記入當(dāng)年度的科主任考核中。 醫(yī)院評(píng)審是我們深入自查的動(dòng)力，使我們清醒地看到了自己的問題與不足。通過評(píng)審，我們將進(jìn)一步強(qiáng)化科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的問題，真正做到以評(píng)促建、以評(píng)促改，使醫(yī)院的醫(yī)療管理工作再上新的臺(tái)階。 二oo九年九月九日 第27頁(yè) 共27