7知情同意書范本5篇范文-資料下載頁
2025-09-19 10:21本頁面
【正文】 83。同意簽字頁 研究項目名稱：XX市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調查 同意聲明： 我已經(jīng)認真閱讀該知情同意書，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關問題，我已充分知曉以上內容，同意參加研究。 被調查者簽名：日期：被調查者聯(lián)系電話： 我或我的研究人員已向該調查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及被調查者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了被調查者所有有關問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。 研究人員簽名：日期： 本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通過 生效日期年月日 人類受試者研究評定委員會協(xié)議書編號： 簽名： 第五篇：知情同意書拔牙知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 診斷。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。 、手術史 （血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等） 、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等 在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。 拔牙注意事項： ，輕輕吐出 ，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動 ，如為血塊應立即到醫(yī)院復診 、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診 （阻生牙除外） 上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護人簽字： 與患者關系： 年 月 日 第12頁 共12
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