【正文】 一、人員組成。管理團隊是由本院全科醫(yī)師與其他衛(wèi)生技術(shù)人員（中醫(yī)師、社區(qū)護士、預防保健、財務(wù)、藥劑等人員）協(xié)同開展服務(wù)的組織形式，團隊服務(wù)開展綜合服務(wù)、主動服務(wù)和連續(xù)服務(wù)的主要方式，根據(jù)我鎮(zhèn)所轄區(qū)域的范圍、常住人口、服務(wù)數(shù)量 等情況組建 4 個服務(wù)團隊，每個村（居）固定有管理團隊提供服務(wù)，分片包干，實施網(wǎng)格化健康管理，與此同時，組織動員村（居）干部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站參與管理團隊的工作，積極做好與社區(qū)居民的協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)。 二、服務(wù)內(nèi)容 管理團隊以公共服務(wù)為主，同時提供適宜進門入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，主要包括： （一）開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。了解居民的生活習慣，基本健康需求以及當?shù)氐慕】淡h(huán)境，匹配當?shù)氐男l(wèi)生資源，制訂適宜的衛(wèi)生服務(wù)策略，針對性地開展社區(qū)衛(wèi)生管理服務(wù)，并定期評估服務(wù) 第 15 頁 共 17 頁 效果，更新服務(wù)內(nèi)容。 （二）做好 居民健康管理。建立逐步完善居民健康檔案，與居民簽定家庭健康醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，對 65 歲以上老年人、 0－ 6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群定期隨訪，中醫(yī)師根據(jù)重點人群健康特點，進行體質(zhì)辨別及中醫(yī)健康指導，及時更新健康檔案，實行動態(tài)健康監(jiān)測。 （三）規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病、腫瘤等主要慢性病高危人群篩查和患者管理，并按照慢性病管理規(guī)范要求，根據(jù)中醫(yī)防治慢性病的特長，制定治療指導管理方案，定期進行家庭隨訪，提供規(guī)范服藥指導和健康生活行為指導。 （四）提供上門服務(wù)。為行動不便，確有需 要的簽約居民，提供上門訪視、家庭病床等服務(wù)，定期開展中醫(yī)上門義診活動，做好出院病人一周內(nèi)隨訪工作，為長期臥床的農(nóng)村合作醫(yī)療體檢對象提供上門體檢，為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復咨詢服務(wù)。 （五）協(xié)助做好傳染病管理。對轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進行管理，做甲乙類傳染病患者訪視工作，對密切接觸者和在家隔離的患者開展醫(yī)學觀察、服藥和消毒指導，指導居民進行必要的消毒和隔離。 （六）做好婦幼保健工作。按照規(guī)范要求做好孕產(chǎn)婦和 0－6 周歲兒童保健管理，為育齡婦女提供計劃生育技術(shù)咨詢及健康 第 16 頁 共 17 頁 指導服務(wù)（包括中醫(yī)指導 ）。 （七）開展健康教育。采取健康教育講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育處方、健康小報、健教宣傳欄或折頁等方式，開展居民核心健康知識宣教（有中醫(yī)藥內(nèi)容），不斷提高居民的健康意識，實行致病行 為干預，促進健康行為習慣形成。 （八）及時掌握和報告服務(wù)轄區(qū)公共衛(wèi)生突發(fā)事件相關(guān)信息，協(xié)助村（居）拓展社區(qū)服務(wù)，根據(jù)居民需求提供適宜的基層衛(wèi)生服務(wù)。 三、服務(wù)對象與方式 （一）管理團隊以老年人、婦女、兒童、殘疾人、長期臥床病人以及慢性病患者的健康服務(wù)為重點。 （二）管 理團隊要在服務(wù)責任區(qū)內(nèi)公示服務(wù)醫(yī)務(wù)人員名單、服務(wù)項目、服務(wù)時間和聯(lián)系電話，以便居民預約服務(wù)和監(jiān)督。 （三）管理團隊成員要強化主動服務(wù)和綜合服務(wù)意識，一般每個團隊每月下村 2 次，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站鄉(xiāng)村醫(yī)生提供中醫(yī)適宜技術(shù)指導，切實為居民解決健康問題提供服務(wù)。 （四）管理團隊要加強與居民的聯(lián)系和溝通，通過訂立家庭健康醫(yī)生協(xié)議、上門隨訪、家庭病床、提供雙向轉(zhuǎn)診跟蹤服務(wù)等方式，逐步建立相對固定、和諧的醫(yī)患關(guān)系。 四、服務(wù)管理 第 17 頁 共 17 頁 （一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責健康管理團隊組建和日常服務(wù)的 管理工作，制定具體的工作職責、工作制度、工作任務(wù)和獎懲制度，明確團隊服務(wù)的方式方法。統(tǒng)籌安排好下村和中心內(nèi)各項工作，并與團隊簽訂工作任務(wù)責任書，服務(wù)團隊的隊長由院內(nèi)主要負責人擔任。 （二）各服務(wù)管理團隊根據(jù)全年工作任務(wù)，結(jié)合工作實際制定本團隊小組每月工作計劃，每月月初量化團隊服務(wù)任務(wù)，統(tǒng)計上月完成的工作量，形成團隊工作例會制度，對照服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾 滿意度等情況，分析和總結(jié)團隊工作，不斷加以改進。 （三）在開展管理團隊服務(wù)的過程中，要嚴格規(guī)范團隊人員的服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行 各項服務(wù)規(guī)范和服務(wù)標準，建立健康服務(wù)意見反饋制，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。 （四）社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)按照服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度，對管理團隊進行績效考核，并將服務(wù)管理團隊列為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容，在做好考核的基礎(chǔ)上，實行崗位工資和績效工資相結(jié)合的分配制度，向基層工作的一線人員傾斜，以充分調(diào)動服務(wù)管理團隊醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。 2024 年 1 月 18 日