【正文】 告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察 30 分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%。少數(shù)人接種后未 產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___ 第 28 頁 共 34 頁 日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 卡介苗接種知情同意書 【疾病簡介】 結(jié)核病是由 結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段?！窘臃N程序】 出生后第 3 個月內(nèi)的嬰兒或用 5uippd 試驗為陰性的兒童。 【不良反應(yīng)】 少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局 部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對癥治療。 【禁忌癥】 結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜ 公斤、 apgar 第 29 頁 共 34 頁 評分＜ 8 分者暫緩接種。 【注意事項】 未接種人群中， ≤3 月齡者可直接接種，＞ 3 月齡者須先做結(jié)核菌素試驗，陰性者方可接種。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30 分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年 月日 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱 “ 小 第 30 頁 共 34 頁 兒麻痹癥 ” 。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段?！窘臃N程序】 接種 4 劑， 4 月齡各接種 1 劑， 4 歲再接種 1 劑。 【不良反應(yīng)】 個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有 嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。 【禁忌癥】 發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦?！咀⒁馐马棥? 避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后 30 分鐘內(nèi)避免喂奶。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察 30 分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多 信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系 第 31 頁 共 34 頁 電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 麻疹減毒活疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié) 膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。 【接種對象】 8 月齡以上的麻疹易感者。 【不良反應(yīng)】 常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【禁忌癥】 雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴(yán)重疾病者；免疫缺陷；癲 癇??；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種。 【注意事項】 第 32 頁 共 34 頁 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察 30 分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 第五篇：脊灰疫苗接種知情同意書預(yù)防接種知情同意書（脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸） 家長您好： 脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰），俗稱小兒麻痹，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。 口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細(xì)胞）（簡稱脊灰疫苗） 后，可刺激機體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防小 第 33 頁 共 34 頁 兒麻痹的目的。 脊灰疫苗免疫程序是 2月齡服用第 1劑， 3月齡服用第 2劑，4 月齡服用第 3 劑， 4 周歲服用第 4 劑。本次服用的脊灰疫苗是免費的。 以下情況不能服用脊灰疫苗： 發(fā)熱、患急性傳染病者。 患免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者。 對慶大霉素過敏者禁用。 服用脊灰疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)： 口服后一般無副反應(yīng)，個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。 服用脊灰疫苗應(yīng)該注意的事項： 應(yīng)使用 37℃ 以下的溫水送服，切勿用熱水送服。 接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少 30 分鐘。 預(yù)防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。 請您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長姓名：，接種日期：。接種醫(yī)生意見或建議： 醫(yī)生簽字：，接種日期：，疫苗生產(chǎn)企業(yè)。 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) ）衛(wèi)生院預(yù)防接種門診 第 34 頁 共 34 頁 （注。本知情同意書需經(jīng)家長、接種醫(yī)生簽字，并注明接種日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱后有效，由接種單位保存至超過疫苗有效期 2 年備查。）