【導(dǎo)讀】以健康檔案為載體，更好的為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。合格率達(dá)到90%以上。轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民?；颊叩热巳簽橹攸c(diǎn)。各級(jí)衛(wèi)生部門開(kāi)展本級(jí)相應(yīng)工作內(nèi)容。其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位。匯總、及時(shí)歸檔。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。填寫相關(guān)指標(biāo)，并按時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)各類管理數(shù)據(jù)（報(bào)表）和信息，到機(jī)構(gòu)就診者或隨訪者。由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取管理對(duì)象健康檔案。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，

　　

【正文】 社發(fā)〔 2020〕 354 號(hào)）、《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕381號(hào)）等相關(guān)規(guī)范和文件的有關(guān)要求及精神，制定本實(shí)施方案。 一、項(xiàng)目目標(biāo) 通過(guò)對(duì)確診的 2 型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開(kāi)展 1次隨訪，每年至少隨訪 4 次以及每年一次健康體檢服務(wù)。進(jìn) 行一般體格檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低 2 型糖尿病患者的慢病危險(xiǎn)因素水平，提高2 型糖尿病治療率和控制率水平。 到 2020 年底， 2 型糖尿病患者健康管理率≥ 90%， 2 型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥ 80%，管理人群血糖控制率≥ 60%。 二、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 2 型糖尿病患者。 三、服務(wù)內(nèi)容 — ４３ — （一）區(qū)衛(wèi)生局提出 2 型糖尿病患者健康管理年度具體工作目標(biāo)，部署開(kāi)展年度督導(dǎo)、培訓(xùn)及績(jī)效考核工作。督促區(qū)疾控中心開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)、培訓(xùn)、專項(xiàng)考核等工作。 （二）區(qū)疾控中心組織開(kāi)展 全區(qū) 2 型糖尿病患者健康管理技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核工作，提高 2 型糖尿病患者健康服務(wù)水平。按照衛(wèi)生部《 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》，組織對(duì)從事糖尿病患者健康管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（ 2020 版）》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的糖尿病患者進(jìn)行 2型糖尿病患者健康管理。 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo) 。 對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行 4 次面對(duì)面隨訪。 （ 1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥ ≤ ；收縮壓≥ — ４４ — 180mmHg和 /或舒張壓≥ 110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò) 100 次 /分鐘）；體溫超過(guò) 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之 一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （ 3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 （ 4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 （ 5）了解患者服藥情況。 （ 1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值 ），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次 隨訪。 （ 2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn) — ４５ — 行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 （ 3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （ 4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 4. 健康體檢 對(duì)確診的 2 型糖尿病 患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 （四）及時(shí)上報(bào)各類管理信息。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開(kāi)展糖尿病患者健康管理工作時(shí)，要將管理信息及時(shí)錄入健康檔案，并通過(guò)全省信息年報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)上報(bào)各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)的信息管理能力和水平。 四、服務(wù)流程 — ４６ — 1 . 測(cè) 量 血 糖 、 血 壓2 . 評(píng) 估 是 否 存 在 危急 情 況 ：? 血 糖 1 6 . 7 m m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L? 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g和 / 或 舒 張 壓≥ 1 1 0 m m H g? 有 意 識(shí) 或 行 為 改變? 呼 氣 有 爛 蘋 果 樣丙 酮 味? 心 悸 、 出 汗? 食 欲 減 退 、 惡心 、 嘔 吐? 多 飲 、 多 尿? 腹 痛? 有 深 大 呼 吸 、 皮膚 潮 紅? 持 續(xù) 性 心 動(dòng) 過(guò) 速? 體 溫 超 過(guò) 3 9 攝 氏度? 視 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 況 之一 緊 急 處 理 后轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主動(dòng) 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況 。評(píng) 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項(xiàng) 輔 助 檢 查 結(jié)果? 測(cè) 量 體 重 ，計(jì) 算 B M I ， 檢查 足 背 動(dòng) 脈 搏動(dòng)? 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等? 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無(wú) 藥物 不 良 反 應(yīng) 、 無(wú) 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無(wú) 加重 。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒(méi) 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動(dòng) 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時(shí) 應(yīng) 立 即 就診? 進(jìn) 行 針 對(duì) 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。轄 區(qū)內(nèi) 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評(píng) 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類干 預(yù) 五、服務(wù)要求 （一） 2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者 — ４７ — 健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 六、組織實(shí)施 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作是慢病患者管理工作和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進(jìn)。 （一）區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目的組織、領(lǐng)導(dǎo)和管理，制定全區(qū) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項(xiàng)目的實(shí)施。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效 考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目考核辦法》每季度開(kāi)展 1 次，每年開(kāi)展 4 次。 （二）區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目糖尿病患者健康管理服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核，每項(xiàng)工作內(nèi)容每年至少開(kāi)展 4 次工作。每次督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見(jiàn)附表。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標(biāo)要 — ４８ — 求，保證各項(xiàng)工作任務(wù)完成。對(duì)確診的 2 型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每季度對(duì)確診的 2 型糖尿病患者至少隨訪 1 次，每年隨訪至少 4 次。隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、 健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。每年對(duì)管理的 2 型糖尿病患者開(kāi)展健康體檢 1次。 2型糖尿病患者健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值 8%，根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過(guò)考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。 根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量經(jīng)過(guò)考核兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，協(xié)助承擔(dān)轄區(qū)內(nèi) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)任務(wù)，同時(shí)按工作任務(wù)完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后兌現(xiàn)勞務(wù)補(bǔ)助。 七、督導(dǎo)考核 （一）區(qū)衛(wèi)生局在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，要將 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目納入重點(diǎn)衛(wèi)生工作年度目標(biāo)任務(wù)，占工作任務(wù)一定比例的分值進(jìn)行考核。 （二）區(qū)疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核 2 型糖尿病患者健康管理率、 2 型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標(biāo)。 （三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開(kāi)展對(duì)每個(gè)人員的量化績(jī)效考核工作。要根據(jù)工作任務(wù)，進(jìn)一步明確分工，落實(shí)到人。 — ４９ — 要將服務(wù)對(duì)象的滿意度作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費(fèi)支付相掛鉤，推行績(jī)效工資制，發(fā)揮考核的引導(dǎo)和激勵(lì)作用，提高工作人員工作積極性。 — ５０ — 重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案 為進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，落實(shí) 重性精神疾病患者管理 服務(wù)的工作內(nèi)容，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2020年版）》和《甘肅省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項(xiàng)目實(shí)施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔 2020〕 118 號(hào)）、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責(zé)任及有效使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕 354號(hào)）、《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕 381號(hào)）等相關(guān)規(guī)范和文件的有關(guān)要求及精 神，制定本實(shí)施方案。 一、項(xiàng)目目標(biāo) （一）完善綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機(jī)制；提高重性精神疾病患者治療率，降低肇事肇禍率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照要求開(kāi)展重性精神疾病患者管理服務(wù)工作，明確工作職責(zé)。組建社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隊(duì)伍，提高基層人員執(zhí)行項(xiàng)目的能力。 （二）加強(qiáng)重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作?；颊邫z出率 20 20 20 2020年分別要達(dá)到 ‰、3‰、 ‰、 4‰，檢出患者管理率達(dá)到 90%，規(guī)范管理率達(dá)到 80%，在管患者病情穩(wěn)定率達(dá)到 60%。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪 4 次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危 — ５１ — 險(xiǎn)性評(píng)估；每年健康體檢 1 次。由社區(qū)醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。 二、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。 主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 。 三、工作內(nèi)容 （一）區(qū)衛(wèi)生局提出重性精神疾病患者管理年度具體工作目標(biāo)，開(kāi)展年度督導(dǎo)、培訓(xùn)及績(jī)效考核工作。 （二）區(qū)疾控中心組織開(kāi)展全區(qū)重性精神疾病防治技術(shù)培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核工作，提高重性精神疾病患者服務(wù)水平。按照衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（ 2020版）》，組織從事精神疾病管理治療人員的技術(shù)培訓(xùn)。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（ 2020 版）》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的重性精神疾病患者免費(fèi)提供基本保健服務(wù)。 — ５２ — 在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。 對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪 4 次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。 其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為 6級(jí)（ 0級(jí)：無(wú)符合以下 1～ 5 級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭