【正文】 高危人群每半年至少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生 活方式指導(dǎo)。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 （ 1）對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。按照衛(wèi)生部《高血壓患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》和高血壓規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織對(duì)從事高血壓患者健康管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。 三、 服務(wù)內(nèi)容 — ３５ — （一）區(qū)衛(wèi)生局提出高血壓患者健康管理年度具 體工作目標(biāo)，開(kāi)展年度督導(dǎo)及績(jī)效考核工作，督促區(qū)疾控中心開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)、培訓(xùn)、專項(xiàng)考核等工作。 到 2020 年底，高血壓患者健康管理率≥ 90%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥ 80%，管理人群血壓控制率≥ 60%。 一、 項(xiàng)目目標(biāo) 通過(guò)對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開(kāi)展 1次隨訪，每年至少隨訪 4 次的服務(wù)以及每年一次健康體檢服務(wù)?？己私Y(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費(fèi)支付相掛鉤，推行績(jī)效工資制，發(fā)揮考 核的引導(dǎo)和激勵(lì)作用，提高工作人員工作積極性。要根據(jù)工作任務(wù)，進(jìn)一步明確分工，分解任務(wù)，落實(shí)到人。 （二）區(qū)疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評(píng)估表完成率等指標(biāo)。 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，協(xié)助承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)老年人健康管理保健服務(wù)任務(wù)，同時(shí)按工作任務(wù)完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后兌現(xiàn)勞務(wù)補(bǔ)助。老年人健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi) — ３３ — 生考核總分值 16%，根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過(guò)考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標(biāo)要求，保證各項(xiàng)工作任務(wù)的 完成。 （二）區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人健康管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核，每項(xiàng)工作內(nèi)容每年至少開(kāi)展 4 次工作。 （一）區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理 服務(wù)項(xiàng)目的組織、領(lǐng)導(dǎo)和管理，制定全區(qū)老年人健康管理服務(wù)工作績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項(xiàng)目的實(shí)施。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息錄入健康檔案。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。具體內(nèi)容詳見(jiàn)《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 預(yù) 防 意 外 傷 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 務(wù) 時(shí) 間 五、服務(wù)要求 （一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 疫 苗 接 種 目 前 用 藥 情 況既 往 確 診 高 血 壓或 糖 尿 病 等 疾 病存 在 危 險(xiǎn) 因 素?zé)o 異 常 發(fā) 現(xiàn)納 入 相 應(yīng) 疾 病管 理進(jìn) 行 有 針 對(duì) 性健 康 教 育 ， 定期 復(fù) 查1 . 告 知 健 康 體 檢結(jié) 果2 . 進(jìn) 行 健 康 指 導(dǎo) 所 患 疾 病 檢 測(cè) 血 常規(guī) 、 尿 常 規(guī) 、 空 腹 血 糖 、心 電 圖 、 肝 功 能 、 腎 功 能3 . 詢 問(wèn) 生 活 方 式 和 健 康 狀況 測(cè) 量 身 高 、 體 重 、 血 壓等 健 康 狀 態(tài) 自 評(píng) 四、服務(wù)流程 — ３１ — 根 據(jù) 評(píng) 估 結(jié) 果進(jìn) 行 分 類 處 理預(yù) 約 ：轄 區(qū) 內(nèi) 6 5歲 及 以 上常 住 居 民1 . 進(jìn) 行 體 格 檢 查 （四）及時(shí)輸入上報(bào)各類管理信息。 （ 3）進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。 （ 1）對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 。 。 。 。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《老年人健康管理服務(wù)規(guī) 范（ 2020 版）》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的老年人免費(fèi)提供基本健康管理保健服務(wù)。 （二）區(qū)疾控中心組織開(kāi)展全區(qū)老年人健康管理保健技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核工作，提高老年人健康管理保健服務(wù)水平。 — ２９ — 二、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上常住居民。 一、項(xiàng)目目標(biāo) 通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)轄區(qū)內(nèi)老年人進(jìn)行一般體格檢查和 健康危險(xiǎn)因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，為老年人提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 7．目標(biāo)兒童預(yù)防接種信息化管理率 100% 目標(biāo)兒童預(yù)防接種信息化管理率 =轄區(qū)內(nèi)已實(shí)行預(yù)防接種信息化管理的目標(biāo)兒童數(shù) /轄區(qū)內(nèi)應(yīng)實(shí)行預(yù)防接種信息化管理的目標(biāo)兒童數(shù) 100％。 5．入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證漏種疫苗補(bǔ)種率 入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證漏種疫苗補(bǔ)種率 =轄區(qū)內(nèi)托幼機(jī) — ２７ — 構(gòu)和學(xué)校目標(biāo)兒童某種疫苗實(shí)際補(bǔ)種人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校目標(biāo)兒童某種疫苗 需補(bǔ)種人數(shù) 100％。 3．疫苗接種率 疫苗接種率 =某鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù) /某鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù) 100％。 （四）考核指標(biāo) 1．建證率 建證率 =年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù) /年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù) 100％。要將服務(wù)對(duì)象的滿意度作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行考核。 — ２６ — （三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開(kāi)展對(duì)每個(gè)人員的量化績(jī)效考核工作。 七、督導(dǎo)考核 （一）衛(wèi)生局在考核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，將預(yù)防接種服務(wù)項(xiàng)目納入重點(diǎn)衛(wèi)生工作年度目標(biāo)任務(wù)。 各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要保障區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心開(kāi)展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績(jī)效考核等工作的開(kāi)展。在考核指標(biāo)合格的 情況下疫苗接種每劑次接種補(bǔ)助 5 元，預(yù)防接種考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值的 %。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標(biāo)要求，保證各項(xiàng)工作任務(wù)的完成。每次督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄、工作總結(jié)。全區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目 考核辦法》每季度開(kāi)展 1次，每年 4次，由區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)實(shí)施。 六、組織實(shí)施 預(yù)防接種工作是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重點(diǎn)內(nèi)容之一，疾控機(jī)構(gòu)及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進(jìn)。 （四）根據(jù)預(yù)防接種需要，合理安排接種門(mén)診開(kāi)放頻率、開(kāi)放時(shí)間和預(yù)約服務(wù)的時(shí)間，提供便利的接種服務(wù)，在開(kāi)展免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)免疫的同時(shí)，要按月開(kāi)展查漏補(bǔ)種。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要積極通過(guò)民政、公安部門(mén)等多種渠道，采取各種辦法，至少 — ２４ — 每季度主動(dòng)發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童和未納入管理的流動(dòng)兒童。 （一）接種單位必須為衛(wèi)生局指定的預(yù)防接種單位，并具備有《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范》規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度并按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。 做好轄區(qū)內(nèi)冷鏈設(shè)備的維護(hù)，嚴(yán)格接《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》的要求做好疫苗的管理 、領(lǐng)發(fā)、使用，杜絕疫苗過(guò)期、浪費(fèi)。同時(shí)應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局報(bào)告，并填寫(xiě)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察 30 分鐘。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對(duì)無(wú)誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。詢問(wèn)受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，可采用書(shū)面或（和）口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問(wèn)的情況。 （ 1）接種前的工作。 2. 預(yù)防接種 根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童免費(fèi)進(jìn)行乙肝疫苗、卡介苗、麻風(fēng)疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、脊灰疫苗、無(wú)細(xì)胞百白破三聯(lián)疫苗、白破疫苗、乙腦疫苗、 A 群流腦疫苗、 A+C群流腦疫苗、甲肝疫苗等 11 種疫苗常規(guī)接種。在流動(dòng)人口相對(duì)集中的地區(qū)，可設(shè)立臨時(shí)接種點(diǎn)，適度增加門(mén)診開(kāi)放的頻率和服務(wù)時(shí)間等， 提供便 — ２１ — 利的接種服務(wù)。 （ 2）采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。 1. 預(yù)防接種管理 （ 1）及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿 3 個(gè)月的 0～ 6 歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。重點(diǎn)強(qiáng)化基層防保專干業(yè)務(wù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。 三、工作內(nèi)容 （一）區(qū)衛(wèi)生局提出預(yù)防接種年度具體工作目標(biāo)，開(kāi)展年度督導(dǎo)及績(jī)效考核工作，并開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)、培訓(xùn)、專項(xiàng)考核等工作。 建證（預(yù)防接種證）率達(dá) 100%，建卡（預(yù)防接種卡）率達(dá)100%，以鄉(xiāng)為單位各疫苗接種率 95%以上，入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證覆蓋率 100%，入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證漏種疫苗補(bǔ)種率 95%以上，疑似預(yù) 防接種異常反應(yīng)村級(jí)（社區(qū)）報(bào)告覆蓋率 100%，目標(biāo)兒童預(yù)防接種信息化管理率 100%。 開(kāi)展疫苗針對(duì)傳染病病例的個(gè)案化監(jiān)測(cè)和調(diào)查、報(bào)告。 — １９ — 預(yù)防接種服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案 為進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，落實(shí)預(yù)防接種服務(wù)的工作內(nèi)容，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2020 年版）》和省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人口計(jì)生委《甘肅省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項(xiàng)目實(shí)施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔 2020〕 118 號(hào)）、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 均等化責(zé)任及有效使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的通知》（甘衛(wèi)發(fā)婦社〔 2020〕 354 號(hào)） ,制定本實(shí)施方案。要 將服務(wù)對(duì)象的滿意度作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行考核。 （四）各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開(kāi)展對(duì)職工的量化績(jī)效考核工作。 3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對(duì)主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生紀(jì)念日開(kāi)展健康宣傳活動(dòng)，每年至少開(kāi)展 9 次宣傳活動(dòng)。 2. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于 2 個(gè)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于 1 個(gè)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi)，在門(mén)診候診區(qū)、觀察室、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)播放健康教育音像資料。 1. 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)候診區(qū)域?yàn)榫用衩赓M(fèi)提供健康教育宣傳處方，不少于 12 種。 （二） 區(qū)衛(wèi)生局 要組織各專業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康教育服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行績(jī)效考核，將服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量作為考核的重要內(nèi)容，將考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤。 區(qū)衛(wèi)生局 根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量考核兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。宣傳處方制作發(fā)放需 5000元、音像資料購(gòu)置播放需 2020元，宣傳欄制作和內(nèi)容更新 需 2020元，公眾健康咨詢活動(dòng)需 4000元，健康知識(shí)講座需 5000元，共需經(jīng)費(fèi) 18000元。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）要按照工作目標(biāo)要求，保證各項(xiàng)工作任務(wù)的完成。 — １６ — （二） 區(qū)衛(wèi)生局 健康教育所負(fù)責(zé)對(duì)全 區(qū) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康教育服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核，覆蓋面達(dá)到 100%。 （一） 區(qū)衛(wèi)生局 負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育服務(wù)項(xiàng)目的組織、領(lǐng)導(dǎo)和管理，制定全 區(qū) 健康教育服務(wù)工作績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項(xiàng)目的實(shí)施。 （七）運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面，對(duì)城鄉(xiāng)居民開(kāi)展養(yǎng)生保健知識(shí)宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講座、咨詢活動(dòng)次數(shù)等方面，應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。 （五）加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會(huì)、社會(huì)團(tuán)體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育工作。 （四）有完整的健康教育活動(dòng)記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。健康教育內(nèi)容要通俗易懂，并確保其科學(xué)性、時(shí)效性。 （二）具備開(kāi)展健康教育的場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用?！?～ ～ ～ ～～ ～ ～2 周 時(shí) 隨 訪穩(wěn)定無(wú)效? 繼 續(xù) 現(xiàn)治 療 方 案? 3 個(gè) 月 時(shí)隨 訪? 建 議 轉(zhuǎn)診? 2 周 內(nèi)隨 訪 轉(zhuǎn) 診情 況～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～～ ～ ～ ～～ ～ ～ ～～ ～ ～ ～～ ～ ～危 險(xiǎn) 性 3 ～ 5 級(jí) 或 精 神 病 癥 狀 明 顯、 自 知 力 缺 乏 、 有 急 性 藥 物 不 良反 應(yīng) 或 嚴(yán) 重 軀 體 疾 病