【正文】 在 其 第 一 次到 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生院 、 村 衛(wèi) 生室 、 社 區(qū) 衛(wèi)生 服 務(wù) 中 心（ 站 ） 就 診時 為 其 測 量血 壓第 一 次 發(fā) 現(xiàn)收 縮 壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g告 訴 居 民 要 保 證每 年 至 少 測 量 1次 血 壓若 正 常 ， 即收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒張 壓 9 0 m m H g若 高 于 正常 ， 即 收 縮壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g納 入 高 血 壓 患 者管 理有 必 要 時 建議 轉(zhuǎn) 診 至 上級 醫(yī) 院 ， 2周 內(nèi) 隨 訪 轉(zhuǎn)診 情 況若 確 診 高 血 壓去 除 可 能引 起 血 壓升 高 的 原因 ， 復(fù) 查非 同 日 3 次血 壓高 危 人 群建 議 其 至 少 每 半年 測 量 1 次 血壓 ， 并 接 受 醫(yī) 務(wù)人 員 的 生 活 方 式指 導(dǎo) — ３９ — 系，保證管理的連續(xù)性。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目考核辦法》每季度開展 1 次，每年開展 4 — ４０ — 次。對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度對確診的高血壓患者至少隨訪 1次，每年隨訪至少 4次。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要保障區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績效考核等工作的開展。 （三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展對每個人員的量化績效考核工作。 — ４２ — 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)項目實施方案 為進(jìn)一步推進(jìn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，落實 2 型糖尿病患者健康管理 服務(wù)的工作內(nèi)容， 根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2020年版）》和《甘肅省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔 2020〕 118 號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進(jìn)一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責(zé)任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕 354 號）、《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕381號）等相關(guān)規(guī)范和文件的有關(guān)要求及精神，制定本實施方案。 二、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 2 型糖尿病患者。按照衛(wèi)生部《 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》，組織對從事糖尿病患者健康管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，重點強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識與技能的培訓(xùn)。 （ 1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥ ≤ ；收縮壓≥ — ４４ — 180mmHg和 /或舒張壓≥ 110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次 /分鐘）；體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之 一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 （ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 （ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。 四、服務(wù)流程 — ４６ — 1 . 測 量 血 糖 、 血 壓2 . 評 估 是 否 存 在 危急 情 況 ：? 血 糖 1 6 . 7 m m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L? 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g和 / 或 舒 張 壓≥ 1 1 0 m m H g? 有 意 識 或 行 為 改變? 呼 氣 有 爛 蘋 果 樣丙 酮 味? 心 悸 、 出 汗? 食 欲 減 退 、 惡心 、 嘔 吐? 多 飲 、 多 尿? 腹 痛? 有 深 大 呼 吸 、 皮膚 潮 紅? 持 續(xù) 性 心 動 過 速? 體 溫 超 過 3 9 攝 氏度? 視 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 況 之一 緊 急 處 理 后轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主動 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況 。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 （二）區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目糖尿病患者健康管理服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少開展 4 次工作。隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、 健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，協(xié)助承擔(dān)轄區(qū)內(nèi) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)任務(wù)，同時按工作任務(wù)完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后兌現(xiàn)勞務(wù)補助。要根據(jù)工作任務(wù)，進(jìn)一步明確分工，落實到人。 一、項目目標(biāo) （一）完善綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機(jī)制；提高重性精神疾病患者治療率，降低肇事肇禍率?；颊邫z出率 20 20 20 2020年分別要達(dá)到 ‰、3‰、 ‰、 4‰，檢出患者管理率達(dá)到 90%，規(guī)范管理率達(dá)到 80%，在管患者病情穩(wěn)定率達(dá)到 60%。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。按照衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（ 2020版）》，組織從事精神疾病管理治療人員的技術(shù)培訓(xùn)。 其中，危險性評估分為 6級（ 0級：無符合以下 1～ 5 級中的任何行為；1級：口頭威脅。 — ５２ — 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。 三、工作內(nèi)容 （一）區(qū)衛(wèi)生局提出重性精神疾病患者管理年度具體工作目標(biāo)，開展年度督導(dǎo)、培訓(xùn)及績效考核工作。由社區(qū)醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。組建社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隊伍，提高基層人員執(zhí)行項目的能力?？己私Y(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導(dǎo)和激勵作用，提高工作人員工作積極性。 （二）區(qū)疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效考核時，重點考核 2 型糖尿病患者健康管理率、 2 型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標(biāo)。 2型糖尿病患者健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值 8%，根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費補助。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標(biāo)要 — ４８ — 求，保證各項工作任務(wù)完成。 （一）區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)項目的組織、領(lǐng)導(dǎo)和管理，制定全區(qū) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者 — ４７ — 健康管理服務(wù)。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時 應(yīng) 立 即 就診? 進(jìn) 行 針 對 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。 （四）及時上報各類管理信息。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 （ 1）對血糖控制滿意（空腹血糖值 ），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次 隨訪。 （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo) 。督促區(qū)疾控中心開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)、培訓(xùn)、專項考核等工作。進(jìn) 行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低 2 型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2 型糖尿病治療率和控制率水平。要將服務(wù)對象的滿意度作為重點指標(biāo)進(jìn)行考核。 — ４１ — 七、督導(dǎo)考核 （一）區(qū)衛(wèi)生局在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時，要將高血壓患者健康管理服務(wù)項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標(biāo)任務(wù)，占工作任務(wù)一定比例的分值進(jìn)行考核。每年對管理的高血壓患者開展健康體檢 1 次。每次督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。 六、組織實施 高血壓患者健康管理服務(wù)工作是慢病患者管理工作和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進(jìn)。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 出 現(xiàn) 哪 些 異 常 時應(yīng) 立 即 就 診 評 估 患 者 服 藥 情 況血 壓 控 制 滿 意 即 收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒 張 壓 9 0 m m H g ， 無 藥 物 不 良 反應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并 發(fā) 癥 或 原 有 并發(fā) 癥 無 加 重初 次 出 現(xiàn) 血 壓 控 制 不 滿 意 即收 縮 壓 ≥ 1 4 0 m m H g 和 （ 或 ）舒 張 壓 ≥ 9 0 m m H g , 下 同 或 有藥 物 不 良 反 應(yīng) 評 估 并 存 的 臨 床 癥 狀 喘 憋 不 能 平 臥 劇 烈 頭 痛 或 頭 暈 — ３８ — 四、服務(wù)流程 （一）高血壓篩查流程圖 （二）高血壓患者隨訪流程圖 1 . 測 量 血 壓2 . 評 估 是 否 存 在 危 急 情況 ：內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。 （ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 （ 1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥ 110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。按照衛(wèi)生部《高血壓患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》和高血壓規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織對從事高血壓患者健康管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，重點強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識與技能的培訓(xùn)。 到 2020 年底，高血壓患者健康管理率≥ 90%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥ 80%，管理人群血壓控制率≥ 60%。考核結(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考 核的引導(dǎo)和激勵作用，提高工作人員工作積極性。 （二）區(qū)疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標(biāo)。老年人健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi) — ３３ — 生考核總分值 16%，根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費補助。 （二）區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目老年人健康管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少開展 4 次工作。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息錄入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 預(yù) 防 意 外 傷 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 務(wù) 時 間 五、服務(wù)要