【正文】 在 其 第 一 次到 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生院 、 村 衛(wèi) 生室 、 社 區(qū) 衛(wèi)生 服 務(wù) 中 心（ 站 ） 就 診時(shí) 為 其 測(cè) 量血 壓第 一 次 發(fā) 現(xiàn)收 縮 壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g告 訴 居 民 要 保 證每 年 至 少 測(cè) 量 1次 血 壓若 正 常 ， 即收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒張 壓 9 0 m m H g若 高 于 正常 ， 即 收 縮壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g納 入 高 血 壓 患 者管 理有 必 要 時(shí) 建議 轉(zhuǎn) 診 至 上級(jí) 醫(yī) 院 ， 2周 內(nèi) 隨 訪 轉(zhuǎn)診 情 況若 確 診 高 血 壓去 除 可 能引 起 血 壓升 高 的 原因 ， 復(fù) 查非 同 日 3 次血 壓高 危 人 群建 議 其 至 少 每 半年 測(cè) 量 1 次 血壓 ， 并 接 受 醫(yī) 務(wù)人 員 的 生 活 方 式指 導(dǎo) — ３９ — 系，保證管理的連續(xù)性。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目考核辦法》每季度開展 1 次，每年開展 4 — ４０ — 次。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度對(duì)確診的高血壓患者至少隨訪 1次，每年隨訪至少 4次。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要保障區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績(jī)效考核等工作的開展。 （三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展對(duì)每個(gè)人員的量化績(jī)效考核工作。 — ４２ — 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案 為進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，落實(shí) 2 型糖尿病患者健康管理 服務(wù)的工作內(nèi)容， 根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2020年版）》和《甘肅省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項(xiàng)目實(shí)施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔 2020〕 118 號(hào)）、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責(zé)任及有效使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕 354 號(hào)）、《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕381號(hào)）等相關(guān)規(guī)范和文件的有關(guān)要求及精神，制定本實(shí)施方案。 二、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 2 型糖尿病患者。按照衛(wèi)生部《 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》，組織對(duì)從事糖尿病患者健康管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。 （ 1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥ ≤ ；收縮壓≥ — ４４ — 180mmHg和 /或舒張壓≥ 110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過 100 次 /分鐘）；體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之 一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 （ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 （ 3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。 四、服務(wù)流程 — ４６ — 1 . 測(cè) 量 血 糖 、 血 壓2 . 評(píng) 估 是 否 存 在 危急 情 況 ：? 血 糖 1 6 . 7 m m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L? 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g和 / 或 舒 張 壓≥ 1 1 0 m m H g? 有 意 識(shí) 或 行 為 改變? 呼 氣 有 爛 蘋 果 樣丙 酮 味? 心 悸 、 出 汗? 食 欲 減 退 、 惡心 、 嘔 吐? 多 飲 、 多 尿? 腹 痛? 有 深 大 呼 吸 、 皮膚 潮 紅? 持 續(xù) 性 心 動(dòng) 過 速? 體 溫 超 過 3 9 攝 氏度? 視 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 況 之一 緊 急 處 理 后轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主動(dòng) 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況 。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 （二）區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目糖尿病患者健康管理服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核，每項(xiàng)工作內(nèi)容每年至少開展 4 次工作。隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、 健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，協(xié)助承擔(dān)轄區(qū)內(nèi) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)任務(wù)，同時(shí)按工作任務(wù)完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后兌現(xiàn)勞務(wù)補(bǔ)助。要根據(jù)工作任務(wù)，進(jìn)一步明確分工，落實(shí)到人。 一、項(xiàng)目目標(biāo) （一）完善綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機(jī)制；提高重性精神疾病患者治療率，降低肇事肇禍率?；颊邫z出率 20 20 20 2020年分別要達(dá)到 ‰、3‰、 ‰、 4‰，檢出患者管理率達(dá)到 90%，規(guī)范管理率達(dá)到 80%，在管患者病情穩(wěn)定率達(dá)到 60%。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。按照衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（ 2020版）》，組織從事精神疾病管理治療人員的技術(shù)培訓(xùn)。 其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為 6級(jí)（ 0級(jí)：無符合以下 1～ 5 級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅。 — ５２ — 在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。 三、工作內(nèi)容 （一）區(qū)衛(wèi)生局提出重性精神疾病患者管理年度具體工作目標(biāo)，開展年度督導(dǎo)、培訓(xùn)及績(jī)效考核工作。由社區(qū)醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。組建社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隊(duì)伍，提高基層人員執(zhí)行項(xiàng)目的能力。考核結(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費(fèi)支付相掛鉤，推行績(jī)效工資制，發(fā)揮考核的引導(dǎo)和激勵(lì)作用，提高工作人員工作積極性。 （二）區(qū)疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核 2 型糖尿病患者健康管理率、 2 型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標(biāo)。 2型糖尿病患者健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值 8%，根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標(biāo)要 — ４８ — 求，保證各項(xiàng)工作任務(wù)完成。 （一）區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目的組織、領(lǐng)導(dǎo)和管理，制定全區(qū) 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項(xiàng)目的實(shí)施。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者 — ４７ — 健康管理服務(wù)。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動(dòng) 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時(shí) 應(yīng) 立 即 就診? 進(jìn) 行 針 對(duì) 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。 （四）及時(shí)上報(bào)各類管理信息。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 （ 1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值 ），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次 隨訪。 （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo) 。督促區(qū)疾控中心開展對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)、培訓(xùn)、專項(xiàng)考核等工作。進(jìn) 行一般體格檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低 2 型糖尿病患者的慢病危險(xiǎn)因素水平，提高2 型糖尿病治療率和控制率水平。要將服務(wù)對(duì)象的滿意度作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行考核。 — ４１ — 七、督導(dǎo)考核 （一）區(qū)衛(wèi)生局在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，要將高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目納入重點(diǎn)衛(wèi)生工作年度目標(biāo)任務(wù)，占工作任務(wù)一定比例的分值進(jìn)行考核。每年對(duì)管理的高血壓患者開展健康體檢 1 次。每次督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。 六、組織實(shí)施 高血壓患者健康管理服務(wù)工作是慢病患者管理工作和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進(jìn)。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 出 現(xiàn) 哪 些 異 常 時(shí)應(yīng) 立 即 就 診 評(píng) 估 患 者 服 藥 情 況血 壓 控 制 滿 意 即 收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒 張 壓 9 0 m m H g ， 無 藥 物 不 良 反應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并 發(fā) 癥 或 原 有 并發(fā) 癥 無 加 重初 次 出 現(xiàn) 血 壓 控 制 不 滿 意 即收 縮 壓 ≥ 1 4 0 m m H g 和 （ 或 ）舒 張 壓 ≥ 9 0 m m H g , 下 同 或 有藥 物 不 良 反 應(yīng) 評(píng) 估 并 存 的 臨 床 癥 狀 喘 憋 不 能 平 臥 劇 烈 頭 痛 或 頭 暈 — ３８ — 四、服務(wù)流程 （一）高血壓篩查流程圖 （二）高血壓患者隨訪流程圖 1 . 測(cè) 量 血 壓2 . 評(píng) 估 是 否 存 在 危 急 情況 ：內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。 （ 3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 （ 1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥ 110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。按照衛(wèi)生部《高血壓患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》和高血壓規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織對(duì)從事高血壓患者健康管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。 到 2020 年底，高血壓患者健康管理率≥ 90%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥ 80%，管理人群血壓控制率≥ 60%。考核結(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費(fèi)支付相掛鉤，推行績(jī)效工資制，發(fā)揮考 核的引導(dǎo)和激勵(lì)作用，提高工作人員工作積極性。 （二）區(qū)疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評(píng)估表完成率等指標(biāo)。老年人健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi) — ３３ — 生考核總分值 16%，根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。 （二）區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人健康管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核，每項(xiàng)工作內(nèi)容每年至少開展 4 次工作。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息錄入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 預(yù) 防 意 外 傷 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 務(wù) 時(shí) 間 五、服務(wù)要