5篇一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)某年版-資料下載頁(yè)
2025-09-02 01:38本頁(yè)面
【正文】 辦）（ 2）非營(yíng)利性（非政府辦） 注冊(cè)資金、金額、投資渠道來(lái)源和性質(zhì) 收支結(jié)余去向或盈余分配方式（ 3）營(yíng)利性能 篇三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)（新表） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 登記號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申請(qǐng)日期 年月（章）（章） 日 填表說(shuō)明 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)審核時(shí)專(zhuān)用。 第 15 頁(yè) 共 17 頁(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。 表 2 隸屬關(guān)系。在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 表 22 所有制形式。在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 表 2 服務(wù)對(duì)象。填寫(xiě)要求同 4。 表 2 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有 法人地位者：只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 表 3 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃 “√” 方式填報(bào)。 表 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目： 為劃分二級(jí)學(xué)科的（專(zhuān)業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明 “ 門(mén)診 ” 字樣 表 3 只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě) “ 骨科 ” 并于備注 欄注明 “ 頸椎病專(zhuān)科 ” 。 表 4 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 1表 4 管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管 第 16 頁(yè) 共 17 頁(yè) 理人員，財(cái)會(huì)人員除外。 1表 4 康復(fù)人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、人業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 1表 5 普通設(shè)備按醫(yī)療設(shè)備基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)目填寫(xiě)。 1表 56 出院者平均住院日計(jì)算公式。 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù) 1表 56 平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診 醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。 1表 56 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括。床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院費(fèi)用。 1表 56 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 住院者平均住院日 表 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 第 17 頁(yè) 共 17 頁(yè) 登 記 號(hào) （ 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 代 碼 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他（ 3） 隸屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（ 3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬 （ 4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬 （ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬（ 9）其他（ 5）主管單位名稱(chēng)：XX 縣區(qū)衛(wèi)生局 服務(wù)對(duì)象（ 1）社會(huì)（ 2）內(nèi)部（ 3）境外人員（ 4）社會(huì)＋境外人員（ 1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 服務(wù)方 式 □ 門(mén)診 □ 急診 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡診 □ 其他備注 表 2 原執(zhí)業(yè)許可證登記事項(xiàng) 表 3 人員情況 職工總數(shù)人其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人行政后勤人員數(shù) 營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員
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