【導(dǎo)讀】了以下各項工作。特此申報開工，請批準(zhǔn)。現(xiàn)報上施工組織設(shè)計（方案），已經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予審查和批準(zhǔn)。并于月日前報來。本表由施工企業(yè)填寫一式三份，連同施工組織設(shè)計一并送項目監(jiān)理機構(gòu)審查。施工放線，工作清單如下，請予查驗。買下列設(shè)備，請予認(rèn)可?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位；經(jīng)檢查上述工程構(gòu)配件，設(shè)計文件和規(guī)范的要求，進(jìn)場，使用于擬定部位。

　　

【正文】 單位工程名稱 施工單位 分部工程名稱 施工日期 分部工程量 評定日期 項次 分項 工程類別 工程量 分項 工程個數(shù) 合格 個數(shù) 其中優(yōu)良個 數(shù) 注 1 2 3 4 5 合 計 主要 (重要、關(guān)鍵 ) 單元工程 施工單位自評意見 工程質(zhì)量等級： 質(zhì)檢部門評定人： 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位意見 建設(shè)單位意見 工程核定等級： 負(fù)責(zé)人： 工程核定等級： 現(xiàn)場代表： 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 JLC004 地基驗槽記錄 施工單位： 工程名稱及部位 驗收日期 年 月 日 基壁土層分布情況及走向（附示意圖） 槽底 土層、巖層或地基處理后的情況 基坑實際尺寸 長： 米，寬 ： 米，深 ： 米，底標(biāo)高： 米 驗收情況及結(jié)論意見 勘察單位 （項目負(fù)責(zé)人簽字） 年 月 日 設(shè)計單位 （項目結(jié)構(gòu)設(shè)計負(fù)責(zé)人簽字） 年 月 日 施工單位 監(jiān)理單位 建設(shè)單位 （項目負(fù)責(zé)人簽字） （項目總監(jiān)簽字） （現(xiàn)場代表簽字） 槽底土質(zhì)或巖層情況由勘察單位填寫，地基處理情況由檢 測單位填寫。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 JLC005 砌體工程質(zhì)量評定表 工程名稱： 犍為縣伏龍鄉(xiāng)土地整理項目一標(biāo)段 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 砌體強度 符合設(shè)計要求 砂漿強度 符合設(shè)計要求 砂漿飽滿度 ≧ 80% 回填質(zhì)量 回填材料、方法及感觀密實度 符合設(shè)計要求 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應(yīng)檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 軸線位移 177。 10cm 每處砌體工程 檢查 2 點 砌體厚度 177。 5cm 每 100 平方米檢測 2 點 表面平整度 5cm 每 100 平方米檢測 2 點 灰縫平直度 2cm 每 100 平方米檢測 2 點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結(jié)果： 監(jiān)理單位評定結(jié)果： 評定等級 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 JLC006 土地平整 (坡改梯 )工程質(zhì)量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 表土剝離 符合設(shè)計要求 表土回填 均勻覆蓋 地面平整度 177。 15cm 地面坡度 ≤ 5 度 土塊粒徑 ≤ 5cm 土埂邊坡 符合設(shè)計要求 土埂密實度 符合設(shè)計要求 實測項目 允許 偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應(yīng)檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 土層厚度 177。 10cm 每個田塊檢測 2個點 土埂高度 177。 10cm 每條土埂檢查 3個點 土埂頂寬 177。 10cm 每條土埂檢查 3個點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結(jié)果： 監(jiān)理單位評定結(jié)果： 評定等級 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 JLC007 蓄水池引水溝及排水溝 工程質(zhì)量評定表 工程名稱 ：犍為縣伏龍鄉(xiāng)土地整理項目一標(biāo)段 部位名稱： 工序名稱： 引排水工程檢測檢查項目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 混凝土預(yù)制件強度、尺寸 符合設(shè)計要求 砌縫外觀質(zhì)量 砌縫基本平直、縫寬合格 率≥ 80% 砌縫砂漿 砌縫砂漿基本飽滿 回填質(zhì)量 回填材料、方法及感觀密 實度符合設(shè)計要求 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應(yīng)檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 渠底高程 177。 20mm 每 5米檢測1 個點 渠道中心位置 177。（ 2030）mm 每 5 檢測 1個點 渠頂高程 177。（ 3050）mm 每 5米檢測1 個點 渠道邊坡順直度 177。（ 2030）mm 每 5米檢測1 個點 渠道寬度 177。 50mm 每 5米檢測1 個點 壓頂順直度、平整度 177。 1020 每 200米檢測 1 個點 土埂頂寬 177。 10mm 每條土埂檢查 3個點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結(jié)果： 監(jiān)理單位評定結(jié)果： 評定等級 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 JLC008 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 使用材料 符合設(shè)計 要求 道路通達(dá)度 符合設(shè)計要求 道路橫坡 符合設(shè)計 要求 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應(yīng)檢查 點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 厚度 177。 20mm 200 米 1 點 平整度 177。 20mm 200 米 2 點 強度（ MPA） 符合設(shè)計 要求 每個工作日或 50 立方米 1 組 寬度 177。 30mm 100 米 1 點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結(jié)果： 監(jiān)理單位評定結(jié)果： 評定等級 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 JLC009 管涵工程質(zhì)量評定表 工程名稱： 犍為縣伏龍鄉(xiāng)土地整理項目一標(biāo)段 部位名稱： 田間道 工序名稱： 安裝涵管檢查項目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 管材質(zhì)量 符合設(shè)計要求 覆土厚度 符合設(shè)計要求 管徑 符合設(shè)計要求 流水?dāng)嗝? 符合設(shè)計要求 管道防腐（鋼管、鑄鐵管等） 符合設(shè)計要求 實測項目 允許偏 差 檢查頻率 各實測點偏差值 應(yīng)檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 混凝土強 度 符合設(shè)計要求 每個工作 日一組 軸線偏位 177。 5mm 每座 涵底流水面高程 177。 2cm 每個進(jìn)出 水口 涵長 177。 5cm 每座 管座寬度 177。 2cm 每座 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結(jié)果： 監(jiān)理單位評定結(jié)果： 評定等級 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：