【正文】 降低服務(wù)成本，主動(dòng)減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。 第 28 頁(yè) 共 34 頁(yè) （二）總額預(yù)付制基本原則： 以收定支，收支平衡。基金補(bǔ)償要量力而為，根據(jù)基金總量確定補(bǔ)償支出規(guī)模，規(guī)避透支風(fēng)險(xiǎn)。 調(diào)節(jié)行為，優(yōu)化分布。通過(guò)補(bǔ)償方案的差異，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減少參 合農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，保證門(mén)診統(tǒng)籌基金的有效利用。 盡力保障，略有結(jié)余。門(mén)診統(tǒng)籌基金在收支平衡、略有結(jié)余的前提下，應(yīng)最大限度地用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，保障參合農(nóng)民受益最大化。 （三）總額預(yù)付制補(bǔ)償程序： 縣合管辦按季度預(yù)撥鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干基金。每年初根據(jù)上年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診統(tǒng)籌基金的季度平均數(shù)，預(yù)撥本季度的門(mén)診統(tǒng)籌基金，預(yù)撥賬戶(hù)為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付村門(mén)診統(tǒng)籌基金。試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生所（室）在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)信用社開(kāi)設(shè)個(gè)人結(jié)算賬戶(hù)，用于門(mén)診統(tǒng)籌基金的回?fù)芙Y(jié)算。每月末，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院根據(jù)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生所得門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)際支出數(shù)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站審核后予以撥付。 鄉(xiāng)村兩級(jí)補(bǔ)償情況上報(bào)。每月鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)村撥付完畢后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村兩級(jí)門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)際支出數(shù)上報(bào)縣合管辦，縣合管辦根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)支出情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并作出評(píng)估。 第 29 頁(yè) 共 34 頁(yè) （四）總額預(yù)付制實(shí)施范圍。普通門(mén)診補(bǔ)償范圍，僅限于參合農(nóng)民在戶(hù)口所在地的試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所（室）產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。 （五）合理劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)與轄區(qū)內(nèi)各村使用的年度門(mén)診統(tǒng)籌基金，由縣合管辦通 過(guò)測(cè)算后確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村的年度基金使用比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年使用基金的所占比例，不應(yīng)超過(guò)當(dāng)年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診統(tǒng)籌基金的總額的 30%。 三、組織機(jī)構(gòu) （一） XX縣區(qū)合管門(mén)診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：祁恒春副組長(zhǎng)：王佳玲 成員：代玉芹、艾玉娟、張秀艷 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管人員 （二）刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門(mén)診統(tǒng)籌工作小組 組長(zhǎng)：劉靜波 成員：劉志山、劉少彬、李曉紅孫淑蘭、康曉紅 四、工作要求 做好本衛(wèi)生院與村所、農(nóng)民三者之間業(yè)務(wù)上的協(xié) 調(diào)和銜接，對(duì)補(bǔ)償情況要做到三方有數(shù)、底數(shù)清。 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大宣傳力度，引領(lǐng)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證門(mén)診統(tǒng)籌基金公平有效利用。 第 30 頁(yè) 共 34 頁(yè) 教育廣大醫(yī)務(wù)人員要因病施治、合理用藥、合理檢查，不得誘導(dǎo)參合農(nóng)民過(guò)度醫(yī)療，最大限度的減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站做好補(bǔ)償票據(jù)的審核工作，補(bǔ)償患者個(gè)人身份的稽核工作，做好補(bǔ)償后人員情況公示。 門(mén)診統(tǒng)籌票據(jù)審核的要求： （ 1）報(bào)銷(xiāo)單是否有公章、名章及患者簽字， “ 三長(zhǎng) ” 簽字。（ 2）報(bào)銷(xiāo)單 可補(bǔ)償金額是否正確。（ 3）處方書(shū)寫(xiě)工整、規(guī)范、不漏項(xiàng)，是否目錄內(nèi)藥品。（ 4）處方用藥是否合理，有無(wú)大量抗生素及激素。 （ 5）使用藥品價(jià)格是否一致，有無(wú)為了湊數(shù)而使藥品價(jià)格不一致。 （ 6）處方有無(wú)蓋章、簽字，禁止使用圓珠筆書(shū)寫(xiě)處方。（ 7）處方裝訂按次序，按月裝訂成冊(cè)（上傳單 — 處方 — 收據(jù)）要求整齊、平整、規(guī)范、蓋章。 （ 8）每月村醫(yī) 10 日前將票據(jù)報(bào)到醫(yī)院， 15 日前上傳至縣合管辦，要求日清月結(jié)。 （ 9）核算每村報(bào)銷(xiāo)金額，如有超限額，立即返還。（ 10）各村匯報(bào)表兩份，一份交合 管辦，一份交醫(yī)院。 第五篇：總額預(yù)付制下的特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用控制（ 2）總額預(yù)付制下的特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用控制 自從對(duì)實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付管理以來(lái)， 2024 我院特殊門(mén)診年 第 31 頁(yè) 共 34 頁(yè) 虧損達(dá) 400多萬(wàn)元，我院作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在醫(yī)保管理、醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)部運(yùn)行管理、醫(yī)保基金控制及社會(huì)滿(mǎn)意度等方面都帶來(lái)了很大挑戰(zhàn) .在門(mén)診總額預(yù)付管理應(yīng)對(duì)中，針對(duì)醫(yī)保支付要求，應(yīng)積極做好醫(yī)保發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)與調(diào)控工作，重點(diǎn)對(duì)藥品及檢查的使用進(jìn)行管理，建立門(mén)診醫(yī)師績(jī)效管理機(jī)制。在做好醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，控制醫(yī)保費(fèi)用。 對(duì)患有特殊疾 病的參保人員到我院就診必須按照 “ 因病施治、合理用藥 ” 的原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的范圍內(nèi)，為參保人員制定治療計(jì)劃（參照我市離休干部管理辦法管理）。 根據(jù)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于延長(zhǎng)慢性病患者門(mén)診處方用量的通知》，全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的高血壓、糖尿病、精神病等三類(lèi)慢性病患者，在門(mén)診就診時(shí)醫(yī)師可視病情適當(dāng)延長(zhǎng)門(mén)診處方用量，開(kāi)具 2 至 4 周的處方用量（輸液病人不超 7 天），方便慢性病患者就醫(yī)治療。 每次處方總額控制在 200元左右（檢查及輸液除外 ）。 患者再次取藥需前次藥物基本服完，因出差等原因需提前取藥的需做好登記。 單病種患者每月不超 400 元，雙病種患者每月不超 600元，腫瘤患者每月不超 1200 元。（自付藥品除外） 做到合理檢查： 第 32 頁(yè) 共 34 頁(yè) 糖尿病患者血糖譜：建議每周至少測(cè)一天血糖譜。糖化血紅蛋白：建議每 3個(gè)月復(fù)查一次。 眼底。建議糖尿病患者每年查一次，以了解有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；已有糖尿病眼病的患者，建議每半年復(fù)查一次，或根據(jù)眼部癥狀及時(shí)復(fù)查。 早期腎損害尿標(biāo)志。了解有無(wú)糖尿病腎病 ，建議每年檢查一次，已有糖尿病腎病的患者，建議 3 個(gè)月復(fù)查一次。 肌電圖。建議每年行肌電圖檢查，了解有無(wú)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；已有并發(fā)神經(jīng)病變者，需根據(jù)病情定期復(fù)查。 血脂。糖尿病容易合并高脂血癥，糖尿病患者至少每半年查一次血脂，已有高脂血癥的患者應(yīng)每 12 月復(fù)查血脂。 頸動(dòng)脈彩超。建議每年查一次頸動(dòng)脈彩超，以評(píng)估血管情況，及早預(yù)防中風(fēng)。 心臟檢查。糖尿病容易合并心臟病，建議每半年到一年進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)一步查動(dòng)態(tài)心電圖、心彩超、冠脈 cta 等。 血壓。無(wú)高 血壓的患者，至少每半年檢查血壓；已有高血壓病的患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范治療并至少每周測(cè)量 2 次血壓。 腹部彩超。糖尿病容易并發(fā)脂肪肝、膽結(jié)石等，建議每半年到一年行腹部彩超檢查。 高血壓患者建議 612個(gè)月復(fù)查 肝腎功能：因?yàn)樗幬锒嘟?jīng)肝臟代謝，肝功檢查能評(píng)價(jià)治療藥 第 33 頁(yè) 共 34 頁(yè) 物對(duì)肝臟的影響。腎臟的病變可以引起高血壓，腎臟又是受高血壓危害的器官。腎功能受損乃至腎功能衰竭，是高血壓并發(fā)癥之一。血脂：高血壓病人往往合并有血脂升高，它們都是動(dòng)脈硬化的發(fā)病基礎(chǔ)，故血脂檢查能幫助了解血脂是否升高，以決定是 否使用降脂治療。 血糖。一方面血糖與動(dòng)脈硬化有關(guān)，另一方面血糖控制不好也會(huì)引起血壓進(jìn)一步升高。 尿常規(guī)。高血壓病人在早期腎臟受到影響時(shí)，腎功能可能無(wú)變化，而尿中已出現(xiàn)微量蛋白，且尿蛋白也可反映高血壓腎病的嚴(yán)重程度。尿糖的出現(xiàn)可提示是否同時(shí)伴有糖尿病，因?yàn)樘悄虿『透哐獕撼Ｓ泄餐l(fā)病基礎(chǔ)。 心電圖。高血壓病人進(jìn)行心電圖檢查可以判斷有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)。因?yàn)樾呐K是易受高血壓累及的器官之一，長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起外周循環(huán)阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，久而久之會(huì)造成心肌肥厚、心腔擴(kuò)大，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的心臟 還可以引起各種心律失常等。 心臟彩超。絕大多數(shù)高血壓病人存在心肌肥厚、心肌重量增加。心臟彩超能了解心臟的形態(tài)，估計(jì)高血壓對(duì)心臟損害的程度，并能排除其他一些疾病引起的心肌肥厚。 血液粘稠度、頸動(dòng)脈彩超、 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、早期腎損害尿標(biāo)志等； 腫瘤病人建議 612個(gè)月復(fù)查項(xiàng)目： 第 34 頁(yè) 共 34 頁(yè) 血常規(guī)，尿常規(guī)，生化常規(guī)，可表示白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板的情況，同時(shí)看看肝腎功能。 腫瘤標(biāo)志物：最好檢查全套的腫瘤標(biāo)志物。整體觀(guān)察。腹部彩超： 有助于早期發(fā)現(xiàn)腹部臟器和腹膜后 轉(zhuǎn)移病灶。腦部 ct。 腦部是常見(jiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移部位。全身骨顯像。 可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，只要是腫瘤患者就該定期檢查此項(xiàng)目，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌患者更需進(jìn)行該檢查。 肺部 ct： 肺部腫瘤手術(shù)的患者，由于手術(shù)導(dǎo)致正常結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，應(yīng)進(jìn)行肺部 ct檢查。