【正文】 (試行 )》。 “ 十一五 ” 期間先后頒布了數(shù)十部相關(guān)文件 ,如《醫(yī) 院感染管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等。 標(biāo)志著我國的醫(yī)院感染管理工作也已經(jīng)逐步向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。對過去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調(diào)整和完善。在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護理質(zhì)量，影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。 衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中對醫(yī)院感染管理制度作了詳細(xì)的規(guī)定： (1)醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院 感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分 。 (2)定期討論在貫徹醫(yī)院 (醫(yī)院感染部分 )的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 (3)醫(yī)院感染管理部門：住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專 (兼 )職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。 (4)醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。 (5)將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。 (6)建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。 (7)醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢 驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 (8)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。 (9)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。 醫(yī)院管理制度文件篇 14 醫(yī)院感染管理工作制度做好預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學(xué)管理制度。有關(guān)控制感染的規(guī)章制度，上級的規(guī)定文件很多，在制定時必須注意不但要從現(xiàn)實條件和可能性出發(fā)，使規(guī)章制度切實可行，而且要視具體情況來制定規(guī)章制度，以利于執(zhí)行和檢查。同時還要根據(jù)實際情況的變化和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展在執(zhí)行過程中不斷修正和完善。 一、醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。 建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并 認(rèn)真履行職責(zé)。 醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。 對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進行定期考核與評價。 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。 醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。 建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。 二、醫(yī)院感染控制制度 （一）醫(yī)院感染的預(yù)防 健全管理機構(gòu)（醫(yī)院感染管理委 員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室管理小組）。 健全各級醫(yī)院感染管理人員職責(zé)。 完善醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)對每個消毒包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌柜每天滅菌前進行B— D 試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。干烤箱進行工藝監(jiān)測和生物監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時檢修并復(fù)查滅菌效果。 環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。 消毒藥械、 一次性無菌醫(yī)療用品的進貨、使用及用后處理必須嚴(yán)格遵守《消毒管理辦法》和有關(guān)的規(guī)章制度。 使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。 （ 1）生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須 ≤l00cfu/ml ，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 （ 2）化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒液每日進行監(jiān)測（試紙）；滅菌劑，如戊二醛每周監(jiān)測（試紙）。 手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、 ICU 室、供應(yīng)室的無菌區(qū)及治療室、換藥室等重點部 門對其空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每月做檢測。 醫(yī)院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療物品及衛(wèi)生用品的進貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫(yī)療物品用后的處理、消毒效果和環(huán)境等進行監(jiān)督、檢查。 合理使用抗菌藥物， l 臨床監(jiān)測醫(yī)師、護士每月對本科用藥情況進行監(jiān)測，藥劑科、感染管理科有計劃地進行調(diào)整、分析并提出建議。 1感染管理科監(jiān)測醫(yī)院感染情況并進行專題研究，提出改進措施。 1醫(yī)護人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和消毒隔離制度，并做好自身防護。 （二）控制措施 各科監(jiān)測醫(yī)護人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度。 醫(yī)院發(fā)生感染流行或暴發(fā)，感染管理科應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。 經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。 臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染患者進行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進行管理和報告。 醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)，計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的 `原因，制定 、組織落實的控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。 調(diào)查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施。 其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。 三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度 （一）目的 有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護人員健康。 提高醫(yī)護人員預(yù)防意識。 更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。 （二）培訓(xùn)人員 全院醫(yī)護人員，重點為全院監(jiān)測醫(yī)生、護士。 新畢業(yè)大學(xué)生、中專生及其他人員的崗前培訓(xùn)。 （三）培訓(xùn)時間 監(jiān)測員每年 1～ 2 次。 醫(yī)護人員及其他人 員每年 1 次。 遇有新知識、新問題隨時進行培訓(xùn)。 （四）培訓(xùn)內(nèi)容 有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。 醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。 微生物與醫(yī)院感染。 有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識。 正確洗手、采樣方法和注意事項。 預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。 監(jiān)測中的問題與注意事項。 參加各種學(xué)會和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的內(nèi)容。 醫(yī)療廢棄物的處理。 醫(yī)院管理制度文件篇 15 急診科應(yīng)與曾通門診分開，自成體系，設(shè)單獨入口。 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和各項制度，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、規(guī)范和流程。 急診科主任為感染管理第一責(zé)任人，成立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，各級各類人員明確在預(yù)防和控制醫(yī)院染管理工作中的責(zé)任并切實履行職責(zé)。 成立感染管理小組，定期對本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進行檢查，每季度召開會議，進行醫(yī)感相關(guān)知識學(xué)習(xí)一次。 建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應(yīng)指定隔離診室診治，已被污染的區(qū)城及時消毒。 工作人員上班時著裝規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒 保持各診室內(nèi)空氣流通，定時開窗通風(fēng)；地面物表每日清潔消毒，被血液、體液污染后及時消毒。 嚴(yán)格守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸的 .物品，應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。 使用中的消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求。注射用小包裝皮膚消毒液使用時間不超過 7 天。 一次性使用醫(yī)療用品在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用 ，使用后應(yīng)分類放置。 1不同區(qū)域等使用的清潔工具（抹布、拖把等）標(biāo)識明顯，實行顏色標(biāo)記，定點放置，分別清洗消毒，不得交叉使用。 1 1）各種急診監(jiān)護儀器的表面根據(jù)耐受情況選擇合適消毒液，每日清潔消毒 1 次，遇污染后及時清潔和消毒。 2）診療桌，診療椅、診療床等每天清潔，物體表面如電腦鍵盤、鼠標(biāo)等應(yīng)每日清潔，必要時用 50gL含氯消毒劑擦拭。 3）當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染或其他可疑污染時，對于含少量血體液（＜ 10n1）等物質(zhì)濺污，可先用吸濕材料將其清除，如污漬已干涸，可使用 500mg／ L 含氯消毒液 擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用 30min。對于被血體液（＞ 10m1）等污染的物體表面，用含有效氯 20__－ 5000g/L 消毒液的抹布覆蓋。 4）一般診療用品如血壓計、聽診器應(yīng)保持清潔，每日使用后用 75％乙醇或 500mg／ L 有效氯溶液消毒，血壓計袖帶每周清洗消毒一次，被血液、體液污染后，應(yīng)立即清潔消毒晾干備用。 1醫(yī)療廢物的處置應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運等交接登記工作，實行雙簽名，交接登記保存三年以上。