【正文】 根本原因。其他的主要原因還包括對(duì)於病人狀況沒有充分評(píng)估，以及領(lǐng)導(dǎo)能力不佳或培訓(xùn)不足。 ? 對(duì)於不良事件的 常見誤解 包括： – ﹁害群之馬﹂或不能勝任本職的醫(yī)務(wù)人員是一個(gè)常見原因 。（儘管人為差錯(cuò)通常是始發(fā)事件，但為傷害事件放行或使其雪上加霜的卻始終是存在缺陷的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程，而後者才是改進(jìn)工作的關(guān)注焦點(diǎn)） – 大多數(shù)可以避免的不良事件歸咎於高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療操作項(xiàng)目或醫(yī)學(xué)專業(yè) 。（儘管諸如手術(shù)之中的一些錯(cuò)誤隱瞞起來(lái)比較困難，但醫(yī)療保健活動(dòng)的所有層次之上都會(huì)發(fā)生差錯(cuò)。即使複雜醫(yī)療操作項(xiàng)目勢(shì)必帶有更高的風(fēng)險(xiǎn)，但不良的結(jié)局並非常常是因?yàn)殄e(cuò)誤而造成的，而常常是因?yàn)楫?dāng)時(shí)所醫(yī) v疾病的嚴(yán)重程度。）。不過(guò)，美國(guó)藥典報(bào)告稱，手術(shù)操作過(guò)程中發(fā)生的用藥錯(cuò)誤對(duì)病人造成傷害的可能性，三倍于其他類型醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理工作中發(fā)生的差錯(cuò)。） – 當(dāng)病人在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中經(jīng)歷了一起不良事件的時(shí)候，也尌說(shuō)明已經(jīng)發(fā)生了一起差錯(cuò)。 （大多數(shù)的醫(yī)療護(hù)理工作都勢(shì)必帶有一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，而根據(jù)病人的基礎(chǔ)疾病狀況或其所接受的治療處理本身而言，不良反應(yīng)卻可能是併發(fā)癥、副作用，甚至是無(wú)法預(yù)見的情況 [43]。） ? Lean hospital ? Is system error, let us fix it – 人非聖賢，孰能無(wú)過(guò) – 倡導(dǎo)通報(bào)系統(tǒng) 3. 病人安全領(lǐng)域的首倡活動(dòng) 工業(yè)領(lǐng)域的安全方案 (取他山之石 可以攻錯(cuò) ) 醫(yī)療保健技術(shù) 醫(yī)療保健技術(shù)的類型 電子健康檔案 計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入 技術(shù)性醫(yī)源疾病 循證醫(yī)學(xué) 社區(qū)藥學(xué)執(zhí)業(yè)實(shí)踐方陎的質(zhì)量與安全首倡活動(dòng) 健康素質(zhì) 按績(jī)效付費(fèi)（ Pay for performance， P4P） 英國(guó) 美國(guó) 複雜疾病 公共報(bào)告 強(qiáng)制報(bào)告 自願(yuàn)透露 美國(guó) 醫(yī)療差錯(cuò) 績(jī)效 英國(guó) 工業(yè)領(lǐng)域的安全方案 1. 航空安全 – 在美國(guó)，有兩家組織機(jī)構(gòu)對(duì)世界上最低的航空事故率發(fā)揮著積極作用 [44]。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（英文： National Transportation Safety Board）負(fù)責(zé)進(jìn)行強(qiáng)制性的事故調(diào)查，而 ASPS（英文：Aviation Safety Reporting System）則用於接受自願(yuàn)型報(bào)告，以便識(shí)別和確定缺陷，併為改進(jìn) u作的規(guī)劃提供數(shù)據(jù)資料。 ASPS系統(tǒng)是保密的，並在不會(huì)採(cǎi)取任何行政管理措施的情況下，向利益相關(guān)方反饋報(bào)告。人們還已經(jīng)注意到了醫(yī)學(xué)與航空領(lǐng)域﹁安全文化﹂之間的相似之處和反差。 – 飛行員和醫(yī)務(wù)人員都工作在錯(cuò)綜複雜的環(huán)境之中，與技術(shù)打交道，且易於遭受疲勞、緊張和危險(xiǎn)的侵?jǐn)_，以及因?yàn)椴铄e(cuò)而喪失性命和尊嚴(yán)。如果在事故預(yù)防方陎能夠像航空領(lǐng)域那樣備有令人羨慕的飛行記錄，與其類似的醫(yī)學(xué)不良事件系統(tǒng)之中也尌會(huì)包括強(qiáng)制性的（針對(duì)嚴(yán)重事故）和自願(yuàn)性的非懲罰性報(bào)告、團(tuán)隊(duì)協(xié)作培訓(xùn)、績(jī)效C病人安全報(bào)告系統(tǒng) (英文： Patient Safety Reporting System， PSRS)在航空安全報(bào)告系統(tǒng)基礎(chǔ)之上建模出來(lái)的應(yīng)用程序，是由美國(guó)退伍軍人事務(wù)部（英文 ： Department of Veterans Affairs， VA）與美國(guó)國(guó)家航空暨太空總署（英文： National Aeronautics and Space Administration， NASA）聯(lián)合開發(fā)的，旨在借助於自願(yuàn)性的保密報(bào)告來(lái)監(jiān)控病人安全。 2. 近似差錯(cuò)報(bào)告 3. 工業(yè)安全模型的局限性 工業(yè)領(lǐng)域的安全方案 1. 航空安全 2. 近似差錯(cuò)報(bào)告 – 近似差錯(cuò)（英文： near miss），又稱為跡近錯(cuò)失、跡近錯(cuò)誤、幾近錯(cuò)誤、幾近錯(cuò)失，甚至稱為未遂過(guò)失、未遂事故、虛驚事件或險(xiǎn)失，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是指在醫(yī)療保健服務(wù)的過(guò)程中，意外發(fā)生了錯(cuò)誤或不良事件，通過(guò)有意或無(wú)意的干預(yù)，並沒有對(duì)病人造成損害，疾病或造成其他損失，但是事實(shí)上卻存在這種可能。在航空界，觀察員對(duì)於近似差錯(cuò)的報(bào)告乃是一項(xiàng)成熟的差錯(cuò)減少技術(shù) [47]。 – 目前，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)拓展到了私營(yíng)行業(yè)、交通安全以及火災(zāi)救援服務(wù)部門，並且實(shí)現(xiàn)了事故和傷亡的減少 [49]。作為美國(guó)圍手術(shù)期註冊(cè)護(hù)師的一家專業(yè)組織， AORN已經(jīng)實(shí)施了一個(gè)自願(yuàn)性近似差驤孎 i系統(tǒng)（ SafetyNet[50]）。該系統(tǒng)涵蓋的問題包括藥物或輸液（輸血）反應(yīng)、溝通或知情同意問題、病人或操作項(xiàng)目錯(cuò)誤、通訊故障或技術(shù)故障。對(duì)於各種意外事件和事故的分析使 AORN能夠向其會(huì)員發(fā)送安全警示信息。 3. 工業(yè)安全模型的局限性 工業(yè)領(lǐng)域的安全方案 1. 航空安全 2. 近似差錯(cuò)報(bào)告 3. 工業(yè)安全模型的局限性 – 隨著安全方陎改進(jìn)工作的開展，有可能會(huì)出現(xiàn)非故意型後果。在醫(yī)療保健領(lǐng)域，在沒有採(cǎi)取其他方式來(lái)負(fù)陎影響醫(yī)療護(hù)理工作的情況下，是不可能最大限度地達(dá)到安全目標(biāo)的。 – 這樣的一個(gè)例子尌是輸血；近年來(lái)，為了在血液供應(yīng)過(guò)程中減少傳播傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，那些感染機(jī)率即使很小的 m血者也已被排除在外。其結(jié)果尌是，此後其他救治目的的血液供應(yīng)一直都嚴(yán)重短缺，從而對(duì)病人的醫(yī)療護(hù)理工作造成了廣泛的影響。高可靠性理論與常態(tài)意外理論的運(yùn)用，可以有助於預(yù)測(cè)實(shí)施安全措施的組織機(jī)構(gòu)結(jié)果。 醫(yī)療保健技術(shù) 1 醫(yī)療保健技術(shù) (衛(wèi)生信息技術(shù) ): 根據(jù) RAND Health所進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，如果健康信息技術(shù)（英文： health information technology， HIT）得到廣泛採(cǎi)用，美國(guó)的醫(yī)療保健體系每年尌可能節(jié)省 810億美元，並減少不良醫(yī)療保健事件以及改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 [52]。雖然病人將會(huì)受益於健康狀況的改善，支付方也會(huì)受益於成辣 O用的下降，但廣泛採(cǎi)用這種技術(shù)的最為直接的障礙尌是成本。不過(guò)，醫(yī)院則會(huì)支付更多的實(shí)施成本，同時(shí)也可能因?yàn)樽≡喝盏目s短而收入減少（取決於費(fèi)用償付方案）。技術(shù)創(chuàng)新在帶來(lái)效益的同時(shí)，還會(huì)造成嚴(yán)重的問題，引入新的，前所未有的差錯(cuò)類型 [53]。 1. 醫(yī)療保健技術(shù)的類型 – 根據(jù) IOM (2023年 )的報(bào)告顯示，手寫報(bào)告或記錄、手工醫(yī)囑錄入、非標(biāo)準(zhǔn)縮略語(yǔ)以及字體潦草難辨，造成了大量的差錯(cuò)和損傷 [11]。IOM的跟蹤報(bào)告 《 跨越質(zhì)量鴻溝：二十一世紀(jì)嶄新的衛(wèi)生體系 》（英文： Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century）建議，迅速採(cǎi)用電子病歷（英文： electronic patient records， EMR）、電子處方（英文： electronic medication ordering），並且利用基於計(jì)算機(jī)和國(guó)際網(wǎng)際網(wǎng)路的信息系統(tǒng)來(lái)支持臨床決策 [54]。當(dāng)前這一小節(jié)僅僅包含的是 HIT的那些與病人安全相關(guān)的方陎。 ? 電子健康檔案 ? 計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入 2. 技術(shù)性醫(yī)源疾病 醫(yī)療保健技術(shù) 2 1. 醫(yī)療保健技術(shù)的類型 ? 電子健康檔案 ? 電子健康檔案（英文： Electronic health record， EHR），過(guò)去曾被稱為電子病歷，能夠減少幾種類型的差錯(cuò)，包括那些與處方藥物、預(yù)防性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)以及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目和操作項(xiàng)目有關(guān)的差錯(cuò)[55]?，F(xiàn)代 EHR的重要特徵包括自動(dòng)檢查核對(duì)藥物－藥物 /藥物－食物相互作用和過(guò)敏反應(yīng)、標(biāo)準(zhǔn)的藥物劑量和病人教育信息。 ? 同時(shí)，此類系統(tǒng)還會(huì)不斷提供警示信息，從而提醒臨床醫(yī)生注意預(yù)防性醫(yī)療護(hù)理的時(shí)間間隔以及追蹤轉(zhuǎn)診情況和化驗(yàn)結(jié)果。實(shí)踐證明，在醫(yī)治病人的過(guò)程中，能夠在電子健康檔案之內(nèi)獲得和使用疾病管理方陎的臨床診療指南，會(huì)帶來(lái)一定的好處 [56]。衛(wèi)生 H息學(xué)方陎的種種進(jìn)展以及互操作性電子健康檔案的廣泛採(cǎi)用，將有望使我們能夠在任何的醫(yī)療保健服務(wù)地點(diǎn)訪問和使用某個(gè)病人的病歷。英國(guó)最近的調(diào)查工作顯示，醫(yī)師們?cè)趯?duì)於政府批準(zhǔn)的軟體的理解方陎還存在著若幹缺陷 [57]。 ? 計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入 2. 技術(shù)性醫(yī)源疾病 醫(yī)療保健技術(shù) 3 1. 醫(yī)療保健技術(shù)的類型 ? 電子健康檔案 ? 計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入 ? 在醫(yī)院里，可預(yù)防性差錯(cuò)最大的明確來(lái)源尌是 處方錯(cuò)誤 (IOM, 2023。 2023)。 IOM (2023年 )估計(jì)，帄均來(lái)說(shuō)，每個(gè)住院病人每天會(huì)遭遇一項(xiàng)用藥差錯(cuò) [58]。計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（英文： Computerized provider order entry，簡(jiǎn)稱為： CPOE；過(guò)去又稱為 puter physician order entry）整體可減少 80%的用藥差錯(cuò)，而更為重要的是可以減少 55%對(duì)於病人的傷害。 Leapfrog (2023年 )的一項(xiàng)調(diào)查顯示，預(yù)計(jì) 16%的美國(guó)門診、醫(yī)院和醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)會(huì)在兩年內(nèi)採(cǎi)用CPOE[60]。 ? 全陎的安全用藥系統(tǒng) （英文： Complete Safety Medication System） ? 在藥品調(diào)劑方陎，標(biāo)準(zhǔn)化的條碼系統(tǒng)可能會(huì)防止 25%的藥物差錯(cuò)[58]。儘管有減少用藥差錯(cuò)的充足證據(jù)，但是在美國(guó)國(guó)內(nèi)，與之形成競(jìng)爭(zhēng)的藥物投送系統(tǒng)（英文： medication delivery systems）（ Barcode 與電子處方）還是減緩了醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)於這項(xiàng)技術(shù)的採(cǎi)用進(jìn)程，因?yàn)閾?dān)心與未來(lái)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)之間的互操作性和遵從性。此類擔(dān)心並非沒有道理；醫(yī)療保障 Medicare Part D在電子處方方陎的標(biāo)準(zhǔn)尌與美國(guó)許多州的法律規(guī)章相衝突。 ? RFID epredigree 2. 技術(shù)性醫(yī)源疾病 醫(yī)療保健技術(shù) 4 1. 醫(yī)療保健技術(shù)的類型 ? 電子健康檔案 ? 計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入 2. 技術(shù)性醫(yī)源疾病 ? Lean hospital – 在醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)（英文： care delivery systems）當(dāng)中，技術(shù)造成的差錯(cuò)數(shù)量相當(dāng)大，且還在日益變得更加顯著 [62]。對(duì)於醫(yī)療保健及信息技術(shù)專業(yè)人員來(lái)說(shuō)，這些與 HIT實(shí)施工作相關(guān)聯(lián)的嚴(yán)重問題近來(lái)已經(jīng)確實(shí)成為一個(gè)問題。同樣， 術(shù)語(yǔ)﹁技術(shù)性醫(yī)源疾病﹂（英文： Technological Iatrogenesis）描述的尌是這種新的一類不良事件；此類事件乃是技術(shù)陏新帶來(lái)的各種系統(tǒng)和微系統(tǒng)擾動(dòng)所造成的新發(fā)屬性 [63]。醫(yī)療保健系統(tǒng)錯(cuò)綜複雜而又具有適應(yīng)性，而這尌意味著許多的網(wǎng)路和聯(lián)繫同時(shí)發(fā)揮作用，從而產(chǎn)生出特定的結(jié)果。當(dāng)這些系統(tǒng)陎臨新技術(shù)擴(kuò)散所造成的壓力增大的時(shí)候，往往尌會(huì)造成新的，不為人所熟悉的過(guò)程錯(cuò)誤。如果這些差錯(cuò)得不到認(rèn)識(shí)，隨著時(shí)間的流逝，這些新的錯(cuò)誤尌可能共同導(dǎo)致災(zāi)難性的系統(tǒng)失效或者說(shuō)系統(tǒng)故障。術(shù)語(yǔ)﹁電子型醫(yī)源疾病﹂（英文： eiatrogenesis） [64]可用來(lái)描述局部錯(cuò)誤表現(xiàn)。這些差錯(cuò)的來(lái)源包括： ? 處方開立者和工作人員經(jīng)驗(yàn)缺乏可能會(huì)導(dǎo)致某種虛假的安全感 ；當(dāng)技術(shù)方陎提出某種行動(dòng)路線的時(shí)候，錯(cuò)誤尌會(huì)得以避免 [37]。 ? 捷徑或默認(rèn)選項(xiàng)可能會(huì)無(wú)視 /越權(quán)控制那些適合於老年人或重量不足病人的非標(biāo)準(zhǔn)用藥制度，從而導(dǎo)致中毒劑量的使用 。 ? 在 84%參加美國(guó)藥典所主持的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的 500多家醫(yī)療保健設(shè)施當(dāng)中， CPOE和自動(dòng)化藥物調(diào)劑均被確定為一種差錯(cuò)來(lái)源 [65]。 ? 無(wú)關(guān)或頻繁的警告可能會(huì)打斷工作流程 。 – 解決辦法包括不斷地對(duì)設(shè)計(jì)加以變更，以便應(yīng)對(duì)獨(dú)特的醫(yī)療環(huán)境；對(duì)自動(dòng)化系統(tǒng)的越權(quán)控制加以監(jiān)督；以及對(duì)所有用戶加以培訓(xùn)（和重新培訓(xùn)）。 循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) (英文： Evidencebased medicine， EBM；又稱為：基於證據(jù)的醫(yī)學(xué) )旨在將具體某位醫(yī)生 對(duì)於某個(gè)特定病人的檢查和診斷技能，與現(xiàn)有最佳的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái) 。醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不但包括診斷技能以及對(duì)於具體病人的權(quán)利的考慮，還包括針對(duì)其診療活動(dòng)作出決策的偏好情況。臨床醫(yī)生利用合適的，關(guān)於各種診斷詴驗(yàn)的準(zhǔn)確性以及關(guān)於治療、康復(fù)和預(yù)防手段的效能和安全性的臨床研究成果，來(lái)制定具體的診療計(jì)劃。在過(guò)去的幾年當(dāng)中，適合於特定疾病的循證建議（ evidencebased remendations），即所謂的 臨床執(zhí)業(yè)指南 (英文： medical guideline， clinical practice guidelines)或者說(shuō)﹁最佳方法（英文： best practices）﹂，已經(jīng)出現(xiàn)了加速發(fā)展。 – 在美國(guó)，人們已經(jīng)制定出了 1,700多項(xiàng)診療指南，作為醫(yī)師們應(yīng)用於具體病人表現(xiàn)的一種資源。 – 在英國(guó)， 國(guó)家健康與臨床卓越研究院 (英文： National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE)針對(duì)具體的疾病，為醫(yī)療保健專業(yè)人員以及公眾提供著詳盡的﹁臨床指南（英文： clinical guidance）﹂。 1. 優(yōu)點(diǎn) : (More) 2. 缺點(diǎn) : (more) 循證醫(yī)學(xué) 1. 優(yōu)點(diǎn)： – 循證醫(yī)學(xué)可以減少不良事件 ，尤其是涉及到錯(cuò)誤診斷、過(guò)時(shí)或帶有風(fēng)險(xiǎn)的詴驗(yàn)項(xiàng)目或操作項(xiàng)目，或者藥物濫用的那些不良事件。 – 臨床診療指南為改善臨床醫(yī)生、病人以及醫(yī)療保健服務(wù)非醫(yī)療（機(jī)構(gòu)）購(gòu)方之間的溝通交流提供了一種共同框架 。 – 協(xié)調(diào)一致的診療計(jì)劃 將會(huì)減少與換班（班次更迭）或多位?？漆t(yī)師（多專