【正文】 臺(tái)儀表氣缸閥活塞故障（設(shè)備編號(hào)為： MICIII ，該閥的開度一直就不正常，只有 25﹪ ~75﹪ ，自控分公司儀表工經(jīng)過(guò)幾次維修后，認(rèn)為是機(jī)械部分故障，24日下午，自控分公司技術(shù)員潘華平通知了鉗工一班。鉗工作業(yè)人員分析可能是活塞環(huán)漏氣，準(zhǔn)備第二天拆出活塞進(jìn)行檢查）到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后，作業(yè)負(fù)責(zé)人孫希子填寫好作業(yè)許可證和 JHA分析單，做好了作業(yè)準(zhǔn)備。由于該閥位于一臥式罐上（離地高度約 ，緊挨著 2層工作平臺(tái)），孫希子就帶上另一名作業(yè)人員李學(xué)軍從二層工作平臺(tái)爬到臥罐上，平臺(tái)上另留了一名作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，兩人系好安全帶后即開始進(jìn)行作業(yè)。孫希子首先關(guān)閉了閥門外的進(jìn)氣球閥，此時(shí)，閥門開始向外排氣卸壓，閥門自行關(guān)閉。當(dāng)壓力表顯示壓力回零時(shí)，孫希子將閥門手柄的操作由自動(dòng)打到手動(dòng)狀態(tài)，然后開始拆卸端蓋的螺栓，拿出一端的端蓋和彈簧后，孫希子就扭動(dòng)閥門手輪，將活塞往外盤，李學(xué)軍站在離閥門約 1米遠(yuǎn)的位置上觀察活塞運(yùn)行情況。 9： 30分左右，當(dāng)活塞往外走到約 1/3開度時(shí)，突然從缸體內(nèi)飛出，將李學(xué)軍的頸部擦傷，活塞砸中李學(xué)軍后直接落到地上，由于有安全帶的保護(hù)，李學(xué)軍未從罐上跌落而造成第二次傷害。作業(yè)人員及裝置操作人員緊急將李學(xué)軍救下后，撥打了120急救電話，將傷者送往長(zhǎng)煉職工醫(yī)院進(jìn)行救治。 ? 二、原因分析 ? 事故發(fā)生后，生產(chǎn)部組織相關(guān)人員、機(jī)修分公司HSE監(jiān)督員進(jìn)行事故調(diào)查，長(zhǎng)嶺分公司安全環(huán)保處馬湘平科長(zhǎng)也參與了事故調(diào)查，初步取得如下結(jié)果： ? 作業(yè)人員在未取得合格的作業(yè)許可證的前提下即進(jìn)行了作業(yè)。作業(yè)負(fù)責(zé)人孫希子只是在作業(yè)許可證上填寫了自己需要填寫的內(nèi)容，并未去裝置操作室找裝置人員簽字落實(shí)，而且也未通知裝置相關(guān)人員，他們?cè)陂_始作業(yè)時(shí)，裝置并不知情。 ? 業(yè)人員技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)該氣缸閥內(nèi)部結(jié)構(gòu)并不是十分的了解。作業(yè)負(fù)責(zé)人孫希子對(duì) MICIII進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析以后，在無(wú)裝置人員及儀表專業(yè)相關(guān)人員在場(chǎng)的情況下擅自關(guān)閉了閥門外的進(jìn)氣球閥。此時(shí)，閥門開始向外排氣卸壓，閥門自行關(guān)閉，當(dāng)壓力表顯示壓力回零時(shí)，盲目的認(rèn)為缸內(nèi)壓力已經(jīng)排空。事后，通過(guò)我們?cè)诩夹g(shù)上的分析認(rèn)為：即使關(guān)閉了氣源球閥，缸內(nèi)的壓力也是不可能排干凈的，此閥屬于風(fēng)控閥，增加氣壓即開啟，反之則關(guān)閉。當(dāng)作業(yè)人員關(guān)閉氣源球閥，由于氣壓下降，閥門自行關(guān)閉，活塞往關(guān)閉方向運(yùn)行，但是，僅靠彈簧力的作用，閥門不可能完全關(guān)閉，活塞關(guān)閉到一定位置就停止了，此時(shí)，閥室內(nèi)仍有一定的余氣，余氣壓力與彈簧力處于平衡狀態(tài)（除非在操作室給一個(gè)關(guān)閉信號(hào)，或者將儀表進(jìn)氣接頭拆掉，才能完全排凈剩余氣壓），在這種狀態(tài)下，作業(yè)人員盲目認(rèn)為閥內(nèi)壓力已完全排凈，開始作業(yè)，在拆下一側(cè)的端蓋后，由于有活塞銷子的作用，所以，當(dāng)時(shí)活塞并沒有被彈出。但是，作業(yè)人員開始進(jìn)行手動(dòng)操作，將活塞往外盤時(shí)，閥室內(nèi)的壓力平衡狀態(tài)即被打破，當(dāng)活塞往外運(yùn)行到活塞銷子處于脫開位置時(shí)，殘余氣體壓力將活塞擊出，在飛出過(guò)程中將李學(xué)軍擦傷，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。 ? 所以， 作業(yè)人員技術(shù)上的不足加上盲目蠻干，是造成事故的主要原因。 ? 違章操作，擾亂了裝置的操作。由于作業(yè)人員未通知裝置操作人員，私自進(jìn)行操作，一度引起反應(yīng)器入口溫度下降，擾亂了裝置的操作。幸未釀成停爐的生產(chǎn)事故。 ? 安全意識(shí)淡薄。作業(yè)負(fù)責(zé)人孫希子在未開具作業(yè)許可證，不能確定缸內(nèi)是否有殘壓的情況下即進(jìn)行作業(yè)，傷者李學(xué)軍在觀察活塞運(yùn)行時(shí)站位不對(duì)，也反應(yīng)出作業(yè)人員安全意識(shí)的淡薄。 ? 班組管理不嚴(yán)。一班班長(zhǎng)在班前講話以及安排任務(wù)時(shí)，未交代清楚安全上應(yīng)注意事項(xiàng)，作業(yè)組在進(jìn)行 JHA分析時(shí)，未逐項(xiàng)落實(shí)安全措施， JHA分析流于形式。 ? 分公司 HSE監(jiān)督管理不嚴(yán)。日常的 HSE檢查中，對(duì)作業(yè)許可證的檢查疏于管理，對(duì)各班組的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管不力。 ? 三、防范措施 ? 事故發(fā)生后，機(jī)修分公司召集所有班組長(zhǎng)召開了現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)，詳細(xì)介紹了事發(fā)經(jīng)過(guò)，以及事故發(fā)生原因。對(duì)機(jī)修分公司各班組提出了如下具體要求： ? 26日早上，機(jī)修分公司各班組針對(duì)此次事故進(jìn)行一次安全活動(dòng)，將事故傳達(dá)到每一位機(jī)修分公司員工； ? 補(bǔ)充、完善機(jī)修分公司《紅、黃票管理制度》，為杜絕 JHA分析的流于形式，加大對(duì)作業(yè)許可證、 JHA分析中安全防范措施不落實(shí)的考核力度；加重對(duì)違章的考核。 ? 加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查。 ? 針對(duì)各個(gè)班時(shí)有作業(yè)許可證填寫不規(guī)范的現(xiàn)象，在近期再舉行一次培訓(xùn)。 ? 針對(duì)新員工在技術(shù)水平及安全意識(shí)上面的不足，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)及安全培訓(xùn)。 ? 今后，類試的作業(yè)仍將有，出臺(tái)相關(guān)的管理規(guī)定，杜絕類試事故的再次發(fā)生。 ? 一、事件經(jīng)過(guò) ? 2023年 2月 27日下午 16： 50時(shí)，機(jī)修三班女工方梅秀從辦公室 2樓下樓梯準(zhǔn)備回班組，在下到最后一級(jí)樓梯時(shí)，不慎一腳踏空，摔倒在地上，當(dāng)時(shí)右腳感覺異常疼痛，而且紅腫，走在邊上的其他人馬上將其扶起，急忙送長(zhǎng)嶺醫(yī)院檢查。 ? 到醫(yī)院后，經(jīng)過(guò) X光照片檢查，醫(yī)生診斷結(jié)果為：右腳踝撕裂性骨折。 當(dāng)即進(jìn)行石膏固定處理，開了一些口服藥。傷者需回家靜養(yǎng)一段時(shí)間。 ?事件原因 ?傷者自我防范意識(shí)淡薄，下樓梯時(shí)不夠?qū)Ｐ闹轮?，未注意加?qiáng)自我防范。 ?防范措施 ? 利用安全活動(dòng)時(shí)間將該事件傳達(dá)給所有員工，組織員工進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)，提醒每位員工：“在任何事情上都沒有絕對(duì)的安全”。 ? 提醒員工，養(yǎng)成好的習(xí)慣，做好自我防范。 肖武輕傷事件 ? 一、事件經(jīng)過(guò) ? 2023年 3月 2日， CFB項(xiàng)目組吊裝汽輪機(jī)主氣閥，當(dāng)時(shí)，倒鏈掛在行車上，肖武站在地面上捆綁鋼絲繩，何源站在肖武的上方高處指揮行車，在行車上升過(guò)程中，倒鏈的掛鉤鉤住了設(shè)備的一凸起處而繃緊，而此時(shí)，行車?yán)^續(xù)上升，倒鏈的掛鉤突然崩開，直接打在肖武的防護(hù)眼鏡上面。造成肖武鼻梁外傷。 ? 隨同人員隨即將肖武送醫(yī)院檢查， X光片顯示鼻梁骨未見骨折。 肖武輕傷事件 ? 二、原因分析 ? 肖武、何源兩人安全意識(shí)不強(qiáng)，在吊裝前未仔細(xì)檢查掛鉤、吊繩的安全狀態(tài)。 ? 兩人之間存在配合失誤，何源在指揮行車上升時(shí)也未仔細(xì)觀察四周狀況。 肖武輕傷事件 ? 三、防范措施 ? 吊裝作業(yè)，應(yīng)仔細(xì)檢查倒鏈、掛鉤、吊環(huán)及被吊物的安全狀態(tài)，排除一切危害因素。 ? 吊裝作業(yè)，應(yīng)設(shè)專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 ? 一、事件經(jīng)過(guò) ? 2023年 4月 18日上午，機(jī)修分公司組織部分新員工在鉗工培訓(xùn)基地進(jìn)行技能培訓(xùn)。上午 10： 30分左右，教培員陳浪波、李斌組織部分員工在基地教室里面進(jìn)行培訓(xùn)（另外一名教培員宋慶強(qiáng)組織其他員工在實(shí)習(xí)廠房?jī)?nèi)進(jìn)行實(shí)際操作培訓(xùn)），當(dāng)時(shí)，桌子上放了一個(gè)對(duì)輪短接（ 12kg）、一個(gè)葉輪，及其它一些機(jī)泵的零部件，教培員陳浪波在對(duì)員工講解后，離開桌子去輔導(dǎo)另外一名員工。這時(shí)，員工趙國(guó)棟和李蒼龍未經(jīng)過(guò)請(qǐng)示就走到桌子旁邊查看這些配件，李蒼龍將對(duì)輪短接放倒后并沒有及時(shí)恢復(fù)原狀，而是拿著其它的配件繼續(xù)查看，此時(shí)，趙國(guó)棟在未觀察到對(duì)輪短接已放倒的情況下，將擋在對(duì)輪短接前面的葉輪拿起觀察，對(duì)輪短接在桌子上經(jīng)過(guò)滾動(dòng)，沿著桌子邊緣落下（離地約 700mm），直接砸在趙國(guó)棟左腳腳面上 ? 事件發(fā)生后，馬上將傷者送到醫(yī)院救治，經(jīng) X光拍片檢查顯示，左腳大拇指末端開放性骨折，及時(shí)對(duì)傷者進(jìn)行清創(chuàng)、包扎處理。目前傷者已住院接受進(jìn)一步治療。 ? 二、原因分析： ? 教培員陳浪波、李斌、宋慶強(qiáng)在培訓(xùn)前未進(jìn)行細(xì)致的講解，沒有對(duì)員工進(jìn)行安全交底，員工的安全意識(shí)培訓(xùn)不夠。 ? 員工趙國(guó)棟安全意識(shí)差，未注意加強(qiáng)自我防范，在拿起葉輪時(shí)未注意到對(duì)輪短接已放倒，而且，他違反了機(jī)修分公司安全管理制度。他于 2023年 10月召入內(nèi)蒙分公司，在內(nèi)蒙分公司接受過(guò)系統(tǒng)的 HSE培訓(xùn)，而且已發(fā)放了勞保，在出事時(shí)，他并沒有穿防砸勞保鞋。 ? 員工李蒼龍安全意識(shí)差，在放倒對(duì)輪短接后沒有及時(shí)恢復(fù)原狀，此時(shí)對(duì)輪短接處于一種不安全狀態(tài)，而他沒有意識(shí)到。 ? 三、事件教訓(xùn)和防范措施： ? 經(jīng)過(guò)此次事件，反映出新員工無(wú)論在安全意識(shí)，還是在實(shí)際技能上，都還有待提高。 ? 分公司要加強(qiáng)新員工（包括所有員工）的 HSE培訓(xùn)。 ? 分公司在 HSE管理上存在死角，任何場(chǎng)所都應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)控，加強(qiáng)檢查監(jiān)督。 ? 要求教培員每天在對(duì)員工進(jìn)行技能培訓(xùn)時(shí)，首先做好安全講話，安全交底，并做好記錄。 ? 建議公司能及時(shí)發(fā)放新員工的個(gè)人勞保。 謝謝觀賞