【正文】 拉底指出，知道患者是什么樣的人比 ,知道他患了什么病更有價(jià)值，這是西方醫(yī)學(xué)祖先的體會(huì)感悟。在我國(guó)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有兩個(gè)篇章《疏五過論》和《徵四矢論》。一是醫(yī)生在看病前先了解社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)活動(dòng)，然后才是診斷治療，陰陽表里及用藥放在最后。不了解社會(huì)地位變遷，為一錯(cuò)；不問飲食起居心中苦樂就開藥為庸醫(yī)，是二錯(cuò)；不根據(jù)社會(huì)地位和上述變化來診斷，是三錯(cuò)；不問貴賤、是否有政治上的失意、經(jīng)濟(jì)上的虧損，是四錯(cuò)。試問，這些似乎都與科學(xué)沒有關(guān)聯(lián)的事為什么還稱為錯(cuò)呢？ 用藥漸進(jìn)達(dá)標(biāo) 對(duì)某些慢性疾病、感染性疾病，為了減少藥物的毒副作用，帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該遵循漸進(jìn)達(dá)標(biāo)的方式。 《內(nèi)經(jīng) 素問》提出：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九 …… ”體察原意，似乎并非滿足于部分療效，更主要的是指首次用藥時(shí)宜適當(dāng)留有余地，這實(shí)際上反映了古代醫(yī)生在治療過程中的謹(jǐn)慎態(tài)度。 謹(jǐn)慎復(fù)合用藥 主觀上講復(fù)合用藥一般是為了盡快治愈，或?yàn)榱藵M足患者的愿望，擔(dān)心某一種藥物效果難以達(dá)到盡快治愈的目的，但是目前也有其他原因。復(fù)合用藥有無限擴(kuò)大的趨勢(shì)，已超越了實(shí)際需要與常規(guī)。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)在世界死亡人員中 30%與不合理用藥有關(guān)。我國(guó)門診處方抗生素應(yīng)用不合理的占 %，主要是聯(lián)合用藥、用法不當(dāng)、溶酶不當(dāng)、藥效拮抗毒性相加、用量不當(dāng)者占 %，重復(fù)用藥占%，毒性相加占 %。 以腦缺血性疾病為例。我國(guó)有 19%69%的醫(yī)生用 7種藥物治療，而英國(guó)醫(yī)生使用這些方法的不足 1%。 中藥制劑 ? 現(xiàn)有的中藥制劑，多數(shù)來自傳統(tǒng)工藝，毒性控制不嚴(yán)格。如復(fù)方蘆薈膠囊，其中的汞含量超過英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的 ；安宮牛黃丸、牛黃解毒丸（片）、六神丸都是臨床常用藥，其中都含有汞、砷毒性物質(zhì)，有文獻(xiàn)報(bào)道，牛黃解毒片中毒 70余例，主要原因是含有雄黃，與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)氧化為三氧化二砷。 ? 中藥的注射劑，風(fēng)險(xiǎn)更大，如配伍、溶媒、用量、滴速都可能導(dǎo)致嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。 中西配伍 中西藥混用是我國(guó)臨床的一大特色，在人們的印象中，中藥毒性較少，其實(shí)并非如此。傳統(tǒng)中醫(yī)有嚴(yán)格的配伍，如 18反、 19畏，作為中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)。目前，許多人在服中藥的同時(shí)又服西藥，認(rèn)為這樣能提高療效，其實(shí)中西藥之間也有配伍問題。如復(fù)方降壓片與蠶蛹有化學(xué)反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)全身肌肉震顫；中藥的腦清片與咖啡因、黃連素有毒性反應(yīng)；頭孢拉定與烏梅、防風(fēng)、白花蛇草、半支蓮都有毒性反應(yīng)。類似的情況很多。 中西藥合用常見毒性 中藥名 西藥名 毒性反應(yīng) 地榆、虎杖、五倍子 四環(huán)素、利福平 肝毒性， 藥物性肝炎 杏仁、桃仁、白果 硫噴妥鈉、可待因 呼吸衰竭 麻黃、石膏、海螵蛸 強(qiáng)心藥 增加對(duì)心臟的 毒性作用 板藍(lán)根、穿心蓮、魚腥草、鹿茸精注射液 青霉素 G 增加過敏的危險(xiǎn) 扁蓄、金錢草、 絲瓜絡(luò) 安體舒通、 氨苯蝶啶 高血鉀癥 外科手術(shù) 全世界每年有 約每 25人中，有 1人接受外科手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥約 700萬人，因手術(shù)致殘或住院時(shí)間延長(zhǎng)3%25%.約有 100萬人因手術(shù)死亡。大約 %10%。外科術(shù)后投訴成為醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)，另外，外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)數(shù)量每年增長(zhǎng) 12%，加上介入治療大約 50%的患者接受包括外科手術(shù)在內(nèi)的侵入性醫(yī)療。全世界有 200個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)會(huì)成立了專門的組織，呼吁減少外科手術(shù)死亡和并發(fā)癥。 發(fā) 生 率 從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，西方高于國(guó)內(nèi)。協(xié)和醫(yī)院黃宇光教授介紹：美國(guó)每年有 1500至 2500例手術(shù)部位錯(cuò)誤， 1050名醫(yī)生調(diào)查問卷， 21%的醫(yī)生承認(rèn)曾發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤。而我國(guó)僅是個(gè)別案例。 在外科風(fēng)險(xiǎn)事件中，因手術(shù)與麻醉導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)占 12%；在醫(yī)患糾紛投訴案件中，因手術(shù)和侵入性醫(yī)療占 23%。由此可見，關(guān)注圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)，也是減少醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 術(shù)前診斷 手術(shù)治療是一種治療措施 ， 有時(shí)也是診斷措施 ， 但是 ， 在診斷明確 、 以治療為目的的外科手術(shù)中 ， 診斷本身就隱藏著風(fēng)險(xiǎn) 。 如果術(shù)前診斷與疾病的本質(zhì)不符 ， 會(huì)使手術(shù)組在術(shù)中因?yàn)闆]有充分的準(zhǔn)備而措手不及 。 另外 ， 術(shù)后的診斷與術(shù)前有出入 ， 必然會(huì)導(dǎo)致患者和家屬的質(zhì)疑 ， 盡管對(duì)治療的效果不一定有影響 ， 但是 ， 質(zhì)疑難免 。 遺漏隱疾 外科手術(shù)雖然是為了解除某一局部疾病而采取的醫(yī)療方法 ， 但機(jī)體是一個(gè)功能完整 ，相互關(guān)聯(lián)的整體 。 局部疾病也許是全身各系統(tǒng)疾病的結(jié)果或起因 ， 所以 ， 手術(shù)有牽一發(fā)而動(dòng)全身的功能 。 如果在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí) ， 未發(fā)現(xiàn)其他部位的隱疾或手術(shù)禁忌癥 ， 可能會(huì)因手術(shù)麻醉而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生 （ 如心臟問題導(dǎo)致的驟停 、 肺部疾病導(dǎo)致的呼吸停止 、 甲狀腺手術(shù)等 ） 。 應(yīng)激狀態(tài) 現(xiàn)代社會(huì)高度緊張 ， 有部分人的肌體處于應(yīng)激狀態(tài) ， 長(zhǎng)期處于精神高度緊張 ， 這種情況對(duì)手術(shù)影響很大 ， 也是導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一 。 如術(shù)前精神高度緊張 、 失眠 ， 易導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài) ， 會(huì)成為麻醉不滿意的原因 ， 也會(huì)因此使麻藥過量中毒 。 有時(shí)會(huì)因此而導(dǎo)致突然猝死 ， 所以 ， 術(shù)前對(duì)患者的精神心理狀況的掌握 、 及時(shí)的安慰溝通 、 減少精神緊張或合理的評(píng)估并采取必要措施十分重要 。 遺漏重要病史 術(shù)前對(duì)病史的了解可以幫助手術(shù)方案 的確立和時(shí)機(jī)的選擇 ， 關(guān)系著手術(shù)的成敗 。如遺漏重要的用藥史會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血 、 滲血增加 （ 抗凝藥 、 止血藥 、 激素 ） ；遺漏了過敏史會(huì)招致過敏性休克 ， 而發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；未關(guān)注月經(jīng)史可以引起滲血量的增加 ， 術(shù)后影響痊愈時(shí)間 。 文獻(xiàn)報(bào)告：手術(shù)不順利或術(shù)中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)約 9%是由于遺漏了重要疾病 ， 有部分屬于麻醉的禁忌癥 。 醫(yī)囑未落實(shí) 手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)療操作過程 ， 術(shù)前有嚴(yán)格的技術(shù)要求 ， 來滿足手術(shù)與麻醉的需要 。 如禁食水 、 腸道準(zhǔn)備 、 充分睡眠等 ， 但是這些看似十分簡(jiǎn)單的事情 ，常常難以真正落實(shí) 。 有時(shí)候 ， 患者和家屬會(huì)選擇隱瞞的方法 ， 這種情況常常導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生 。 備用方案 手術(shù)成功與否 ， 30%在于手術(shù)操作 ， 70%在于術(shù)前方案的確立 。 這是因?yàn)椴僮鲀H是一個(gè)常規(guī)的過程 ， 而手術(shù)方案的確立則需要臨床思維和決策水平 。 如手術(shù)什么時(shí)候做 ？ 做什么樣的手術(shù) ？ 這需要知識(shí) 、 經(jīng)驗(yàn) 、 思維 、 膽略和實(shí)踐觀察 。 優(yōu)秀的外科醫(yī)生相信他看到的 ， 而差的醫(yī)生看到的就是相信的 。 所以 ， 無論多么有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生 ， 都要有備用的手術(shù)方案 ， 可以根據(jù)當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況而選擇 ， 并且要把這些變化中的方案及時(shí)的與患者家屬交流溝通 。 主任是關(guān)鍵 拿破侖有句名言，一只有獅子率領(lǐng)的綿羊可以打敗有一只綿羊率領(lǐng)的獅子。這句話說明了帶頭人的作用，科主任就是這樣一個(gè)帶頭人。究竟什么樣的人可以當(dāng)科主任，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但首先要有寬闊的心胸，會(huì)用人之長(zhǎng)，容人之短，心無旁騖，業(yè)有專攻，把握方向，洞悉優(yōu)劣，知己知彼。 最成功的管理 ?所有現(xiàn)代管理都是限制人的行為，表面看很好，也有一定的道理，因醫(yī)法如佛法，始于戒律（規(guī)范），需要約束，按規(guī)定辦，但是其本質(zhì)是 “ 精于定惠、證于心源、妙于了悟、至其精湛，非口手可傳 ” 。因此最好的管理并非要減少和限制人的短處，而是要如何發(fā)揮人的長(zhǎng)處，感情投資成本最小，回報(bào)率最高。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH