【正文】 處，在其下方 — ，深達陰道黏膜下層。 ? ：用彎剪刀初步在陰道與膀胱間分出一間隙，將剪刀彎面朝上，插入間隙內(nèi)，剪刀一張一合撐開陰道膀胱間隙。 ? ：行倒 T形切開陰道黏膜，上至尿道橫溝。 ? ：用有齒鉗夾持陰道黏膜切緣，用刀柄和手指向內(nèi)上方向分離兩側(cè)陰道黏膜與膀胱之間的結締組織，以便將膨出膀胱游離。 ? ：在膀胱附著宮頸的最低處，用彎剪刀剪開該處結締組織而使膀胱子宮頸分離，然后用手或刀柄將膀胱繼續(xù)推上至陰道切線的上部。 ? ：用 0號或 1號可吸收線由內(nèi)向外做 1— 3圈荷包縫合膀胱表層筋膜，以整復膨出的膀胱。 ? ：膀胱重度膨出者可先游離膀胱外筋膜，再用 0號或 1號可吸收線間斷褥式重疊縫合膀胱外筋膜，入針及出針在分離的兩葉根部，加固膀胱筋膜。 ? ：切除過剩的陰道黏膜，用 0號或 1號可吸收線間斷或連續(xù)鎖扣縫合陰道黏膜。 【注意事項及合并癥】 ? ，一般宮頸已變長或陰道黏膜和黏膜下結締組織充血，膀胱附著宮頸處常難于識別，故可用金屬導尿管先探及胖胖附著宮頸處，以確定切開陰道黏膜的位置。 ? ，否則可能影響傷口愈合和陰道腔狹窄。 ? 5d，注意會陰清潔，防止局部感染。 ? 。 五、陰道后壁修補術 【適應證】 ? 有自覺癥狀的 Ⅱ 度、 Ⅲ 度陰道后壁膨出的患者。 【禁忌證】 ? 陰道急性炎癥、患有其他慢性疾病不宜手術者。 【操作方法及程序】 ? ，外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪巾。用絲線將兩側(cè)小陰唇分別外展縫合固定大陰唇外側(cè)皮膚上，充分暴露術野。 ? ：用兩把鼠齒鉗分別鉗夾小陰唇下端會陰后，作為術中牽引和標記。根據(jù)膨出程度設計切除陰道黏膜的范圍，用剪刀剪開或尖刀切開兩鉗中間會陰皮膚的邊緣和陰道后壁黏膜。 ? ：用剪刀緊貼陰道黏膜，凹面向上進行分離。 ? ：三角形切除陰道黏膜，其底邊為會陰切口，其尖端為分離的頂端，切除多少視膨出的程度而定，使縫合后陰道口寬度在麻醉下能容二三橫指為宜。 ? ：直腸充分分離后，在直腸下端兩側(cè)窩用直鉗分離后再用組織鉗提拉肛提肌術。 ? ：如陰道后壁重度膨出可用 0號或 1號可吸收線在直腸外筋膜做 1— 2圈荷包縫合，整復膨出的直腸。 ? ：用 7號絲線“ 8”字縫合肛提肌 1— 2針。 ? ：用 0號可吸收線自內(nèi)向外間斷或連續(xù)鎖扣縫合陰道黏膜。 ? ：用 1號絲線分別間斷縫合皮下組織及皮膚。 【注意事項及合并癥】 ? 。 ? 。 ? ，注意避免直腸損傷。 ? 。 六、會陰裂傷修補術 會陰裂傷修補術分為新鮮會陰裂傷修補術及陳舊會陰裂傷修補術。新鮮會陰裂傷產(chǎn)傷引起者其修補術間第 8章第十節(jié)軟產(chǎn)道裂傷修補術。陳舊會陰裂傷需修補者常見于會陰陳舊 Ⅱ度及 Ⅲ 度裂傷者。 【適應證】 ? 用于會陰陳舊裂傷、陰道口松弛、大便不能控制者。 【禁忌證】 ? 。 ? 。 會陰陳舊 Ⅱ 度裂傷修補術 【操作方法及程序】 ? ，使兩鉗在中線出并攏，合攏點即為術后陰道后聯(lián)合的部位，試探新陰道口可容兩橫指松即可。 ? ：切開陰道后壁黏膜和會陰皮膚邊緣。 ? ，達陰道直腸筋膜間隙。 ? （恥骨尾骨肌邊緣），向外側(cè)分離陰道黏膜及分離兩側(cè)直腸組織，露出肛提肌邊緣。 ? 。 ? 。 ? 。 ? 。 ? 。 【注意事項及并發(fā)癥】 ? 會陰勿縫合過高，以免陰道口狹小而導致性生活疼痛或困難。 會陰陳舊 Ⅲ 度裂傷修補術 【操作方法及程序】 ? ，用兩把鼠齒鉗夾持兩側(cè)處女膜環(huán)最下緣，再以兩把鼠齒鉗夾持斷裂的直腸陰道壁末端，此處為斷裂的肛門括約肌的斷端，剪去邊緣即可露出陰道壁與直腸的分界。 ? 2..分離直腸與陰道黏膜。 ? 。 ? ，露出直腸、肛提肌及括約肌的兩側(cè)斷端。 ? 。 ? ，間斷褥式縫合肌層，不能穿透腸黏膜。 ? ：用組織鉗自兩側(cè)凹陷處夾取肛門括約肌斷端，向中線拉攏，確認無誤后用 7號絲線“ 8”字縫合。 ? “ 8”字縫合肛提肌。 ? ，絲線間斷縫合會陰部皮膚。 【注意事項及并發(fā)癥】 ? 3— 5d每日坐浴，以保持會陰清潔。 ? ，予無渣飲食，并口服甲硝唑（滅滴靈）或新霉素、鏈霉素以控制腸道菌群，術前清潔灌腸。 ? 3d，延緩排便以利傷口愈合。 第三節(jié) 宮頸手術 一、宮頸激光、微波、電熨術 【適應癥】 ? 宮頸慢性炎癥經(jīng)藥物治療無效。 ? 宮頸輕度、中度上皮內(nèi)瘤變。 ? 宮頸濕疣。 【禁忌癥】 ? 宮頸和陰道急性炎癥。 ? 宮頸重度上皮內(nèi)瘤變及宮頸侵潤癌。 ? 【操作方法及程序】 ? 患者取膀胱截石位，消毒外陰、陰道。 ? 暴露宮頸，碘試驗或陰道鏡檢查，明確病變范圍，用激光、電刀或微波處理宮頸表面病變組織，使其氣化、變形。 ? 局部消毒，必要時壓迫止血，術畢。 【并發(fā)癥】 ? 宮頸陰道急性炎。 ? 宮頸出血。 ? 宮頸粘連 【注意事項】 ? 一般選擇月經(jīng)干凈后 3— 7d施術。 ? 術前須行宮頸細胞涂片（或）宮頸活檢，明確宮頸病變性質(zhì)。 ? 術后給予抗炎、對癥處理，定期進行陰道檢查，追訪宮頸愈合情況。 ? 術后禁盆浴與房事，直至宮頸創(chuàng)面完全愈合。 二、宮頸錐形切除術 【適應癥】 ? 宮頸細胞學異常，而宮頸多點活檢、宮頸管搔刮、診斷性刮宮均無陽性發(fā)現(xiàn)。 ? 宮頸早期病變，但不能確定腫瘤侵潤程度，行錐形切除明確病變深度及范圍。 ? 宮頸癌前病變的治療。 【操作方法及程序】 ? 患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導尿。 ? 可采用基礎麻醉、腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。 ? 暴露宮頸，復方碘溶液涂抹宮頸，切除范圍應包括碘不著色區(qū)域。 ? 與宮頸 3176。、 9176。各縫一牽引線，由助手向外牽拉宮頸，于碘不著色區(qū)域外 ，呈錐形切除宮頸，錐形頂端斜向?qū)m頸管內(nèi)口方向，錐高一般 2～ ，包括整個轉(zhuǎn)化區(qū)，全部磷柱交界及宮頸管下段。 ? 將切除標本按時鐘方位標記、固定。 ? 宮頸創(chuàng)面做成形縫合。 【注意事項】 ? 手術宜于月經(jīng)干凈后 1周內(nèi)進行。 ? 手術盡可能用冷刀進行，電刀、激光、微波等均可將標本切緣破壞。 ? 錐切后如立即行子宮切除術，手術應在錐切后 24～ 48h進行。 【并發(fā)癥】 ? 宮頸粘連、宮頸管粘連。 ? 宮頸出血：可壓迫出血。 ? 感染。 三、宮頸擴張術 【適應癥】 ? 原發(fā)性宮頸狹窄、粘連。 ? 繼發(fā)性宮頸狹窄、粘連。 ? 為宮腔手術或后裝放射治療做準備。 【禁忌癥】 ? 宮頸或陰道急性炎癥期 ? 可疑宮頸惡性腫瘤 【麻醉方法】 ? 一般無需麻醉，必要時可選擇宮頸阻滯麻醉或靜脈麻醉。 【操作方法及程序】 ? 常規(guī)消毒外陰、陰道。 ? 放置陰道窺器，暴露宮頸，消毒陰道、宮頸和宮頸管，鉗夾宮頸前唇并向外牽拉，糾正子宮屈曲位至水平位，用探針仔細探查宮頸管方向及深度，探針通過子宮內(nèi)口后，取出探針，改用宮頸擴張器擴張宮頸管。 ? 術者持筆式持握擴張器，將擴張器輕柔地送入宮頸，至宮頸管內(nèi)口 1～ 2cm。擴張器起始大小根據(jù)患者宮頸容受程度決定，一般由 2～ 4號開始，按順序逐步擴張至 7～ 8號；宮頸較緊、彈性差時，可延長擴張器停留時間，不可急躁，以免導致宮頸裂傷。 ? 術畢取出擴張器，消毒宮頸，取出窺器。 【注意事項】 ? 注意外陰陰道清潔，禁止盆浴。 ? 酌情使用抗生素。 ? 術后適當休息，禁止性生活至下次月經(jīng)來潮之后。 ? 月經(jīng)來潮后復診，評價手術療效。 【并發(fā)癥】 ? 宮頸裂傷。 ? 宮頸出血。 ? 感染：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎。 ? 再次宮頸粘連、狹窄，須再次手術。術后放置帶尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，可預防術后再次粘連。 四、宮頸裂傷修補術 【適應癥】 ? 新近發(fā)生的宮頸撕裂傷，尤其是宮頸出血者。 ? 陳舊宮頸裂傷導致習慣性流產(chǎn)、宮頸功能不全、宮頸外翻、宮頸炎久治不愈者。 【禁忌癥】 ? 宮頸、陰道急性炎癥。 【操作方法及程序】 ? 局部阻滯麻醉或硬膜外麻醉、腰麻或靜脈全身麻醉。 ? 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒會陰、陰道，導尿，暴露宮頸。 ? 牽拉宮頸，明確裂傷位置，探查宮頸，必要時擴張宮頸管。 ? 沿裂傷的邊緣切除陳舊瘢痕組織達裂傷頂端，制造新鮮創(chuàng)面，用可吸收縫合線貫穿縫合宮頸全層，形成新的宮頸管。 ? 探查宮頸管，宮頸管內(nèi)可放置碘紡紗條或乳膠管防治宮頸粘連。 【注意事項】 ? 手術宜于月經(jīng)干凈后 3～ 7d進行。 ? 術前白帶檢查。 ? 術前宮頸細胞學檢查，必要時行宮頸活檢、宮頸管搔刮或分段診刮，除外宮頸惡性腫瘤。 ? 術后第 1次月經(jīng)來潮后復診，明確宮頸是否粘連。 【并發(fā)癥】 ? 術后出血 ? 術后感染。 ? 宮頸管粘連。 ? 再次妊娠可出現(xiàn)宮頸功能不全和（或）宮頸難產(chǎn)。 五、宮頸內(nèi)口松弛矯治術 【適應癥】 ? 宮頸內(nèi)后松弛導致習慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)，并希望再次妊娠者。 【禁忌癥】 ? 妊娠期間不得施行本術。 【操作方法及程序】 ? 硬膜外麻醉、腰麻、局麻或靜脈麻醉。 ? 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸、導尿，暴露并想外牽拉宮頸，探查宮頸管，明確其組織薄弱部位。 ? 探明宮頸膀胱附著點，在其稍上方與宮頸外口間縱行切開陰道粘膜黏膜，顯露膀胱與宮頸筋膜，上推膀胱至膀胱腹膜反折處，暴露宮頸前壁。探明宮頸內(nèi)口薄弱部位后，擴張宮頸至 10號擴張器，在宮頸薄弱部位處做一菱形切口，菱形切口的兩側(cè)角位于宮頸內(nèi)口 3～ 9點處，上下頂角對角線長 2～ 3cm，切開宮頸全層，切除小菱形部位的宮頸組織，更換 3～ 4號擴張器， 0號或 1號可吸收縫線橫行縫合宮頸切口。 ? 縫合陰道黏膜。 ? 留置導尿管，術畢。 【并發(fā)癥】 ? 出血。 ? 感染。 ? 宮頸粘連。 ? 妊娠期間可發(fā)生子宮破裂、宮頸難產(chǎn)。 【注意事項】 ? 月經(jīng)干凈后 3～ 7d施術。 ? 術后第 1次月經(jīng)來潮后復診，除外宮頸粘連。 ? 術后嚴格避孕不少于半年。 六、宮頸切除術（截除、殘端切除） 【適應癥】 ? 中度上皮內(nèi)瘤變經(jīng)非手術治療無效。 ? 宮頸重度上皮內(nèi)瘤變、原位癌、微小侵潤性鱗狀細胞癌，須保留子宮。 ? 子宮脫垂須保留子宮，或患者不宜行子宮切除術。 ? 宮頸過長。 【禁忌癥】 ? 宮頸侵潤癌。 ? 陰道急性炎癥期。 【操作方法及程序】 ? 硬膜外麻醉、腰麻、骶麻或全身麻醉。 ? 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒會陰、陰道，暴露宮頸。 ? 牽拉宮頸，探查宮腔，擴張宮頸管，金屬導尿管導尿，并確認膀胱在宮頸附著位置。于其最低點下方橫行切開陰道黏膜 2cm，緊貼子宮頸上推膀胱。 ? 將陰道黏膜切口想宮頸兩側(cè)及后方延伸，上推陰道黏膜，暴露膀胱宮頸韌帶和主韌帶基底部。緊貼宮頸鉗夾、切斷縫扎雙側(cè)膀胱宮頸韌帶、部分主韌帶及相應血管，環(huán)形切除宮頸。 ? 子宮脫垂者應將兩側(cè)主韌帶殘端交叉縫合于殘留宮頸前方。 ? 止血、縫合創(chuàng)面、宮頸形成。 ? 宮頸管放置碘仿紗條或乳膠管。 ? 留置導尿管 72h。 【注意事項】 ? 手術宜于月經(jīng)干凈后 3～ 7d進行。 ? 術前白帶檢查。 ? 術前宮頸細胞學檢查，必要時行宮頸活檢、宮頸管搔刮或分段診刮。 ? 如病理為侵潤癌應酌情給予補充治療。 ? 標本應明確標記位置。 ? 宮頸殘端切除術也可經(jīng)腹完成。 【并發(fā)癥】 ? 術后出血。 ? 術后感染。 ? 宮頸管粘連。 ? 膀胱、輸尿管損傷，膀胱陰道漏。 七、宮頸息肉切除術 【適應癥】 ? 宮頸息肉樣贅生物。 【禁忌癥】 ? 生殖道急性炎癥。 【術前準備】 ? 患者取膀胱截石位，暴露宮頸，消毒生殖道。 ? 較小的息肉可用長止血鉗夾住息肉蒂部，向一個方向旋轉(zhuǎn)止血鉗即可將息肉去除；如若息肉蒂較粗或蒂位置較高，可組織鉗夾持息肉向下牽拉暴露蒂部，再用長止血鉗夾住蒂的根部，在止血鉗上方將息肉切除，保留止血鉗， 24h后取出。 ? 止血。 【并發(fā)癥】 ? 主要為術后出血，可壓迫、電凝止血，使用止血藥物。 ? 感染，術后可預防性使用口服抗生素。 【注意事項】 ? 標本應做組織病理學檢查。 八、宮頸 LEEP術 【適應癥】 ? 宮頸中度至重度上皮內(nèi)瘤變。 ? 部分宮頸息肉及宮頸濕疣。 【禁忌癥】 ? 宮頸、陰道急性炎癥。 【操作方法及程序】 ? 患者取膀胱截石位，消毒外陰、陰道、宮頸。 ? 暴露宮頸，行陰道鏡檢查或碘試驗明確病變范圍，宮頸局部麻醉。 ? 根據(jù)病變范圍選擇適