【正文】 ： 1999年 12月 11日 ， 管道隊在 ARGUS閥門焊接中 ， 現(xiàn)場溫控閥的焊接未按程序要求對溫度進行控制 ， 致使溫控閥門的密封墊因溫度過高而損壞 。 表面原因： ?人員未按程序要求控制焊接溫度 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 溫控閥損壞質(zhì)量事故 根本原因： ?物項標識不清 。 原閥體本身貼有溫度顯示帶 ， 由于顯示帶易損壞 ， 改為現(xiàn)場施焊前粘貼 。 工人在安裝時 ， 施焊前由于閥門上沒有明顯的溫度控制標識 （ 即施焊前顯示帶未粘貼 ） ， 誤認為一般的控制閥 ， 因此按照通常的閥們進行了安裝焊接 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 反應堆安全殼上鉆孔質(zhì)量事故 事故經(jīng)過： 1999年 12月 29下午 ， 電氣隊生產(chǎn)部鋼件分隊在 W215房間進行次托盤支架的放線 、 鉆孔和錨固螺栓安裝作業(yè)時 ， 在反應堆安全殼上鉆孔 ， 錯鉆了 16個孔 。 表面原因： ?班組的錯誤安排 。 根本原因： ?班組對有關的技術標準和程序不了解 ， 導致了該作業(yè)嚴重違反技術規(guī)定 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 電氣中低壓電纜連接力矩緊固質(zhì)量事故 事故經(jīng)過： 2023年初 ， 電氣 QC在接收到法馬通提供的中 /低壓電纜連接力矩緊固值數(shù)據(jù)傳真后 ， 在未修改工作程序的情況下（ 工作程序上要求的力矩值大于法馬通傳真提供力矩緊固值 ） ， 擅自按照法馬通傳真提供力矩緊固值進行力矩緊固 。結果在 2023年 7月份 ， 法馬通又來了一份新的傳真 （ 該份傳真得到業(yè)主認可 ） ， 提供的力矩值大于 2023年初傳真提供的力矩值 。 這時候現(xiàn)場已按 2023年初傳真提供的力矩值緊固了1158個電纜端頭 。 其中有較多的電纜系統(tǒng)已移交業(yè)主 。 為此 ， QC打開 36份 NCR， 造成現(xiàn)場大量的 (近半年時間 )的返工 （ 為此 ， QA發(fā)出一個停工令 ， 停止了現(xiàn)場此項工作 ） 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 電氣中低壓電纜連接力矩緊固質(zhì)量事故 表面原因： ?電氣隊按照錯誤的數(shù)據(jù)操作 ， 導致緊固力矩低于要求 。 根本原因： ?沒有認識到未經(jīng)許可的通過非正式渠道得到的文件是禁止在施工現(xiàn)場使用的 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 預制廠越點的質(zhì)量事件 事件經(jīng)過： 預制廠 3K10區(qū)支架預制工作計劃先決條件 “ H”點未經(jīng)工程公司 QC消點檢查 （ 2023年 03月 1日上午 ） 簽字放行 ， 就提前 （ ） 開始支架的切割下料 ， 嚴重違反 QA要求 ， 為此 ， 工程公司發(fā)出了嶺澳二期第一個停工通知 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 預制廠越點的質(zhì)量事件 事件影響： 越點事件的發(fā)生 ， 未對產(chǎn)品質(zhì)量造成直接的影響 ,但是性質(zhì)是嚴重的 ， 但 FP剛開工 ， 就發(fā)生了非常低級的錯誤 ， 對二三公司造成了極壞的影響 ， 降低了業(yè)主對二三公司的信任度 ，特別是對場外預制的質(zhì)量控制信任度 ， （ 工程公司張?zhí)庨L：之前在嶺澳二期現(xiàn)場承包商中還未出現(xiàn)過越 “ H”點的情況 ，二三公司是第一個 ， 二三公司作為有近二十年的核電經(jīng)驗 ，而南方核電預制廠是擁有核電經(jīng)驗人員比例最高的單位 ， 還出現(xiàn)這樣低級的問題 ， 實在是不正常的 ） 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 預制廠越點的質(zhì)量事件 事件分析： ?施工管理人員的質(zhì)量保證意識淡薄 ， 重進度 ， 輕質(zhì)量 ， 不按程序要求辦事 ， 完全憑主觀意識 ， 憑經(jīng)驗指揮生產(chǎn) 。 ?兩級 QC失職 ， 盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了問題 ， 但沒有認真履行職責 ，不能排除干擾 ， 堅持原則 。 ?欲速而不達 ” ， 從質(zhì)保的角度來說 ， 按照程序 、 質(zhì)量計劃一步步去做是最快的 ， 是一次成功的必要條件 。 任何不按要求操作的行為 ， 在最終要花更多的精力去改正 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 預制廠越點的質(zhì)量事件 反思和改進： ?需要深刻理解質(zhì)量檢查的意義：只要有施工活動 ， 就有相應的質(zhì)量風險 ， 我們就需要加強對施工活動的檢查 、 監(jiān)督 ，并不僅僅是現(xiàn)場消點 ， 只要在現(xiàn)場 ， 在任何地方 、 任何地點發(fā)生的任何違反施工程序 、 質(zhì)保大綱的任何施工行為 ，都要制止 ， 這是質(zhì)檢人員的職責所在 。 ?QC的質(zhì)量檢查工作應采取以下改進措施：檢查員在開啟質(zhì)量計劃時要提前進行預檢 ， 提前發(fā)現(xiàn)問題；施工過程中 ，加強巡檢 ， 對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題 ， 要堅持原則 ， 解決問題 。 ?所有人員要嚴格按照程序辦事 ， 絕對不能憑主觀意識 ， 想怎么干就怎么干 。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 環(huán)吊 380T小車吊鉤與 70T小車碰撞的質(zhì)量事故 事件經(jīng)過： 2023年 03月 22日上午， EM2隊吊車司機被指派到配合機械隊在 3RP龍門吊用 70T小車吊裝試重塊，在作業(yè)過程中，電氣隊調(diào)試人員與外籍專家一起對 380T吊車進行故障排除檢修工作，在檢修過程中，將 380T吊車吊鉤放下，此時沒有將吊鉤放下的信息傳達到操作 70T吊車司機和機械隊在倒運試重塊的指揮人員，大約在 9： 40，吊車司機在操作 70T小車吊裝試重塊時與上方正在檢修的 380T吊車上的吊鉤發(fā)生碰撞，結果造成 3RP70T吊車上的鋼絲繩卷筒劃傷直徑約 20mm左右的痕印和 70T吊車上的北側護欄變形。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 環(huán)吊 380T小車吊鉤與 70T小車碰撞的質(zhì)量事故 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 環(huán)吊 380T小車吊鉤與 70T小車碰撞的質(zhì)量事故 原因分析： ?質(zhì)量風險分析不徹底，預防措施流于形式。 ?吊車在施工作業(yè)中沒有設置協(xié)調(diào)人，施工管理存在缺陷。 ?調(diào)試人員沒有及時將 380T吊車吊鉤放下的信息傳達給在操作 70T吊車司機和機械隊倒運試重塊的指揮人員，信息不暢。 ?吊車司機在操作過程中，沒有檢查吊裝作業(yè)區(qū)域的狀況。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 環(huán)吊 380T小車吊鉤與 70T小車碰撞的質(zhì)量事故 反思和改進： ?加強施工現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理，尤其在交叉作業(yè)過程中，必須設置總協(xié)調(diào)人，施工過程由現(xiàn)場總協(xié)調(diào)人進行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)。 ?加強施工過程中的信息傳遞，施工現(xiàn)場發(fā)生作業(yè)環(huán)境的變化和工況的改變，都要及時將信息傳達到相關主管部門和相關人員，避免造成在管理上存在斷層和信息不到位的現(xiàn)象。 ?強化應急預案的培訓工作，教育員工熟知快速應急響應的基本知識，及時將信息傳達到主管部門，避免造成信息不暢通而延誤處理工作。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 溫控閥焊接事件 事件經(jīng)過： 2023年 4月 2日下午等軸圖 BN8L82025管線 M12(閥門8SER112VK，管徑 3〞 NC級 )焊口焊接時，由于施工人員及技術管理人員不理解閥門上 “控制焊接溫度”標牌的含義，作業(yè)人員對焊口按一般的閥門對溫控閥進行了焊接，造成了該溫控閥焊接溫度失控事件。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 溫控閥焊接事件 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 溫控閥焊接事件 原因分析： ?培訓不到位，培訓內(nèi)容與現(xiàn)場實際結合不夠，施工人員及管理人員不熟悉程序。班組、檢查人員不理解“控制焊接溫度”標牌含義，不熟悉程序 《 ARGUS閥及 SEREG升降式止回閥的焊接 》 PTK1502/A。 ?技術文件準備不足。管道隊 TS未核對閥門是否是溫控閥，發(fā)布了錯誤的典型任務單。 ?質(zhì)量意識薄弱。對“控制焊接溫度”標牌有疑問時，班組憑嶺澳一期此區(qū)域無溫控閥經(jīng)驗判別不是溫控閥，沒有進一步報告和澄清，也沒有咨詢掛牌部門（管道隊閥門分隊）， QCQC2檢查人員在不清楚標牌含義時也沒有進一步澄清和核實，憑理解對焊接操作給予放行。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 溫控閥焊接事件 反思和改進： ?切實做好培訓教材的編制，培訓教材要能切合現(xiàn)場施工實際，培訓中加強圖片展示，給施工人員以強烈的直觀映像，對施工錯誤會造成嚴重的質(zhì)量后果的方面進行重點闡述和強調(diào)，施工中的重要細節(jié)應加強培訓，培養(yǎng)施工人員注重細節(jié)的習慣。 ?教育施工人員、檢查人員在施工中遇到任何不確定的事情時，不能想當然，要停止當前活動，把問題逐層上報直至問題解決后方可施工。 ?再次檢討質(zhì)量風險及預防措施的執(zhí)行的有效性。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 3環(huán)吊防撞裝臵受損事件 事件經(jīng)過： 2023年 6月 27日 15時 42分，在對 3環(huán)吊尾項處理時，發(fā)現(xiàn)防撞限位開關反射板受損，反射板支架焊口油漆脫落、松動，反射板支架傾斜，激光發(fā)射器外殼固定用的兩顆螺栓都被拉斷。根據(jù)檢查后的結果初步分析旁路光學防撞裝置后，未對兩小車用連接板進行連接是造成吊車相撞的主要原因。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 3環(huán)吊防撞裝臵受損事件 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 3環(huán)吊防撞裝臵受損事件 原因分析： ?事件發(fā)生后， EM2隊對此事件沒有及時處理，也未及時上報信息，核安全文化意識淡薄，違反了核電“藍色透明文化”理念要求。 ?公司協(xié)調(diào)管理部門，在事件發(fā)生后，沒有積極跟蹤落實問題的處理，未及時上報信息。 ?EM2隊負責本次模擬試驗，試驗組織管理不到位，對可能產(chǎn)生的風險未分析，安全、技術交底不到位。 ?設備安裝部門與使用部門交流不到位，設備使用部門未認識到相關技術要求的重要性。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 /事故 3環(huán)吊防撞裝臵受損事件 反思和改進： ?對重大施工活動嚴格做好質(zhì)量風險分析，施工前進行安全、技術交底，并記錄。 ?部門間加強溝通，設備安裝部門在完工后，對設備在使用過程中應注意的地方加強部門之間的交流，使其他使用部門對設備足夠了解。 ?施工活動前技術人員及 QC應對質(zhì)量風險預防措施的落實情況進行檢查，預防措施未實施禁止施工，對施工中發(fā)生的任何質(zhì)量問題要積極逐級上報，嚴禁拖拉，隱瞞不報。 六、以往質(zhì)量問題的經(jīng)驗反饋 中國核工業(yè)第二三建設公司 現(xiàn)場諸如設備維護、清潔度的問題層出不窮，這些問題僅僅是按照程序執(zhí)行或稍加注意就能避免的問題！ 七、現(xiàn)場常見質(zhì)量問題 中國核工業(yè)第二三建設公司七、現(xiàn)場常見質(zhì)量問題 中國核工業(yè)第二三建設公司七、現(xiàn)場常見質(zhì)量問題 中國核工業(yè)第二三建設公司七、現(xiàn)場常見質(zhì)量問題 中國核工業(yè)第二三建設公司七、現(xiàn)場常見質(zhì)量問題 中國核工業(yè)第二三建設公司七、現(xiàn)場常見質(zhì)量問題 中國核工業(yè)第二三建設公司七、現(xiàn)場常見質(zhì)量問題 中國核工業(yè)第二三建設公司七、現(xiàn)場常見質(zhì)量問題 中國核工業(yè)第二三建設公司 質(zhì)量 —— 價值與尊嚴的起點！ 謝謝！ 中國核工業(yè)第二三建設公司謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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