【正文】 閉合 11天。 病史： 11天前因車禍致面部受傷后上、下前牙松動，不能閉合。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為關(guān)節(jié)脫位而先后進行過 5次復(fù)位，均未成功。 ? 許勒位閉口片示雙髁狀突脫出關(guān)節(jié)窩，位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之前方，閉口時不能回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi) (↑) 。 陳舊性雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位，女， 53歲 (old dislocation of bilateral joints， female， 53yrs) 拔牙后牙不能閉合 2個月來診 。 許勒位閉口片示雙髁狀突明顯位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之前方 ， 閉口時不能回復(fù)至關(guān)節(jié)窩 (↑) 。 下頜關(guān)節(jié)囊腫及腫瘤 (Cysts and Tumors of TMJ) 顳下頜關(guān)節(jié)囊腫及腫瘤在臨床上并不多見，但在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中占有重要位置。 影像學(xué)檢查、特別是 CT和磁共振檢查在關(guān)節(jié)囊腫及腫瘤的診斷中具有重要價值。 顳下頜關(guān)節(jié)囊腫 包括腱鞘囊腫及滑膜囊腫。 良性腫瘤 包括髁狀突骨瘤、骨軟骨瘤、滑膜軟骨瘤病及腱鞘纖維瘤等；其中以髁狀突骨瘤及骨軟骨瘤較為多見，而滑膜軟骨瘤病和腱鞘纖維瘤則極為少見。 惡性腫瘤 中較為常見的為轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)惡性腫瘤則以骨肉瘤、滑膜肉瘤及軟骨肉瘤相對較為常見。 左顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘囊腫，女， 38歲 (ganglion cyst of left joint， female， 38yrs) 主訴：左耳前區(qū)膨隆 10月余 。 病史：發(fā)現(xiàn)左耳前區(qū)膨隆 1月余 ， 偶有酸痛及麻木感 ，無發(fā)熱 ， 無開口受限 ， 腫 塊 約2cm3cm大小 ， 隨髁狀突運動 ， 1年前曾患頸淋巴結(jié)核 。 臨床表現(xiàn)：左關(guān)節(jié)區(qū)膨隆，觸硬，輕壓痛，局部膚色正常，開口度 43mm，開口型稍左偏，開閉口對左關(guān)節(jié)有軟彈響發(fā)生。 MRI T1圖像 (1)示左關(guān)節(jié)外側(cè)稍下方存在一約1． 5cm 2． 0cm大小近圓形低信號囊性影像，邊界清楚 (↑) ，與關(guān)節(jié)腔無通連； MRI T2圖像 (2)示左關(guān)節(jié)外側(cè)囊性病變呈高信號改變 (↑) ，外周有一薄層低信號囊壁包繞 ?病理診斷：左關(guān)節(jié)腱鞘囊腫。 髁狀突骨瘤 (osteoma of right condyle) 主訴：右關(guān)節(jié)彈響 1個月 。 病史：右關(guān)節(jié)彈響伴右咬肌痛 1個月，咀嚼時疼痛加重，曾被診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。 右關(guān)節(jié)側(cè)位體層片示右髁狀突前方有明確的骨性突起，與髁狀突完全融合。這種情況亦可稱為髁狀突骨。 ?左關(guān)節(jié)側(cè)位體層片示髁狀突前方骨性新生物，與髁狀突相連，外有密質(zhì)骨覆蓋，中間髓質(zhì)骨與髁狀突髓質(zhì)骨相連接 ?手術(shù)所見：骨瘤位于髁狀突頂部前方 ，表面光滑 ， 關(guān)節(jié)盤被腫物擠向后外方 。 ?病理診斷：髁狀突骨瘤。 髁狀突骨瘤（ 3例） (osteoma of right condyle) 右髁狀突骨軟骨瘤 (osteochondroma of right condyle) 主訴：右關(guān)節(jié)痛 1個月 ， 咀嚼時加重 。 病史：右關(guān)節(jié)區(qū)逐漸膨隆近 2年，生長緩慢。近 1個月來右關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，咀嚼時加重，且伴咬合。 曲面體層片 (局部 )(1)示右髁狀突明顯增大，其前方可見明確的骨性突起，密度不均勻；右關(guān)節(jié)下腔造影片 (2)示右關(guān)節(jié)盤穿孔 (上、下腔均有造影劑充盈 )，在髁狀突前方與下腔造影劑之間可見一低密度間隙 (↑) ，分析為腫瘤軟骨成分所占據(jù)； (3)為該患者手術(shù)標本，可見髁狀突明顯膨大，色暗，腫瘤表面軟骨明顯增生 右髁狀突骨軟骨瘤，女， 46歲 (osteochondroma of right condyle， female， 46yrs) 主訴：右關(guān)節(jié)痛伴開口困難 10個月 。 曲面體層片 (局部 )(1)示右髁狀突上方有巨大骨性新生物 (△ )，其與髁狀突之間有低密度影像帶相隔，分析為腫瘤之軟骨成分影像； CT矢狀位重建圖像 (2)示右髁狀突上方骨性新生物 (△ )，內(nèi)部密度不均勻，其與髁狀突之間亦可見低密度影像帶； CT軸位圖像 (3)示右髁狀突前高密度骨性新生物，其與髁狀突之間有一細窄低密度影像。 ?病理診斷：右髁狀突骨軟骨瘤。 右髁狀突骨軟骨瘤 主訴：右關(guān)節(jié)咬物疼痛 3個月 。 病史：咬物時右關(guān)節(jié)疼痛3個月 ， 偶有彈響 ， 曾發(fā)生過開口受限 。 15年前右關(guān)節(jié)曾有脫臼 ， 之后右關(guān)節(jié)偶有疼痛發(fā)生 ， 且左側(cè)后牙咬不緊 。 檢查：下牙中線左偏 ， 左側(cè)后牙反殆 。開口度 40mm， 開口型右偏 。右關(guān)節(jié)窩空虛 ， 開閉口過程中右關(guān)節(jié)有雜音發(fā)生 。 曲面體層片 (局部 )(1)和右關(guān)節(jié)側(cè)位體層片 (2)示右髁狀突骨性新生物 (↑)，占據(jù)髁狀突前、后方，密度不均勻，其中可見散在密度減低區(qū)； CT軸位圖像 (3)示右髁狀突內(nèi)、前方骨性新生物，其內(nèi)部密度不均勻 左髁狀突骨軟骨瘤，女， 35歲 (osteochondroma of left condyle， female， 35yrs) 主訴：開口受限 2年 ， 左顴部 、 耳前區(qū)突出半年 ， 呈漸進性 ， 無痛 。 左關(guān)節(jié) 、 升支側(cè)位體層片 (1)示左髁狀突前方巨大骨性新生物 (↑) ， 內(nèi)部密度不均勻 ， 乙狀切跡受壓變深 ， 喙突受壓變細長； CT軸位圖像 (2)示左髁狀突前方巨大骨性新生物 ， 與髁狀突之間有骨性組織相連 ， 但仍可分清其界限 。 骨性新生物內(nèi)部密度不均勻 ，中間密度較高 ， 周圍密度較低；片 (3)示另一骨軟骨瘤病例 ， 女 ， 31歲 。 CT矢狀位重建圖像示右髁狀突前方骨性新生物 ， 密度不均 ， 周邊無密質(zhì)骨包繞 。 髁狀突骨瘤、骨軟骨瘤的鑒別診斷 普通 X線檢查及 CT檢查對髁狀突骨瘤、骨軟骨瘤的診斷具有重要價值。 骨性新生物呈典型致密影像時，或骨性新生物髓質(zhì)骨成分與髁狀突髓質(zhì)骨緊密相連、且外周有連續(xù)密質(zhì)骨影像時，多可診斷為骨瘤。 若骨性新生物與髁狀突之間有低密度影像帶相隔，或骨性新生物內(nèi)部密度不均勻時，則往往傾向于診斷為骨軟骨瘤。 在很多情況下，僅根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)難以最終區(qū)分骨瘤和骨軟骨瘤。 關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病 (synovial osteochondromatosis of right joint) 主訴：發(fā)現(xiàn)右關(guān)節(jié)區(qū)膨隆 2年余 。 手術(shù)所見：打開關(guān)節(jié)囊后即可見大量大小不一的白色游離體白關(guān)節(jié)腔內(nèi)溢出 ， 經(jīng)清理 、 沖洗和尋找 ， 共發(fā)現(xiàn)百余枚游離體 。 病理診斷：滑膜骨軟骨瘤病。 左顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘纖維瘤，女， 28歲 (tendon sheath fibroma of left TMJ， female， 28yrs) 主訴：左關(guān)節(jié)區(qū)稍有腫脹近 2年 ， 近 1個月來左關(guān)節(jié)痛 。 病史：無意中發(fā)現(xiàn)左關(guān)節(jié)區(qū)腫脹近 2年 ， 近 1個月來左關(guān)節(jié)咬合時疼痛伴開口時痛加重半個月 ， 2周前曾在其它醫(yī)院行封閉治療無效 。 無風(fēng)濕 、 類風(fēng)濕及其它系統(tǒng)病史 ， 無外傷史 。 臨床表現(xiàn)：左關(guān)節(jié)外側(cè)輕度膨隆，中度壓痛，下頜前伸及側(cè)方運動時，左關(guān)節(jié)疼痛，開口度 45mm，開口型稍左偏，無關(guān)節(jié)彈響。 左顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘纖維瘤，女， 28歲 左關(guān)節(jié) CT片 (1)示左關(guān)節(jié)窩明顯破壞，缺損，中顱窩頂密質(zhì)骨不完整，髁狀突無明顯骨質(zhì)破壞； MRI T1圖像 (2)示左關(guān)節(jié)上腔中等信號占位性病變 (△ )，占據(jù)大部關(guān)節(jié)上腔，左關(guān)節(jié)盤位大致正常，盤后帶與該占位性病變緊密相接，髁后區(qū)已全部為腫物所占據(jù)。 手術(shù)所見：切開關(guān)節(jié)囊 、 暴露關(guān)節(jié)腔后 ， 可見關(guān)節(jié)上腔內(nèi)充滿形態(tài)不規(guī)則的肉芽狀軟組織 ， 與關(guān)節(jié)盤關(guān)系密切 ， 術(shù)中完整切除關(guān)節(jié)盤并摘除關(guān)節(jié)內(nèi)增生肉芽狀軟組織 ， 搔刮關(guān)節(jié)窩后可見其頂部有局限性骨壓迫 、 吸收 ， 但骨板尚完整 ， 未與顱內(nèi)相通 。 病理診斷：左顳下頜關(guān)節(jié)腱鞘纖維瘤。 左髁狀突轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌 (metastatic thyroid carcinoma of left condyle) 女 ， 58歲 ， 主訴：偶然發(fā)現(xiàn)左關(guān)節(jié)區(qū)隆起半年 。 30年前曾經(jīng)甲狀腺囊腺瘤切除術(shù) ， 后因腫瘤復(fù)發(fā)又先后行兩次手術(shù) ， 病理報告均為“ 甲狀腺囊腺瘤 ” 。 曲面體層片 (局部 )(1)示左髁狀突廣泛骨質(zhì)破壞，呈篩孔狀，病變范圍向下超過髁狀突頸部，累及升支中部，密質(zhì)骨板消失；下頜骨后前位片 (2)示左髁狀突及升支中段之上骨質(zhì)廣泛破壞，內(nèi)、外側(cè)密質(zhì)骨板均破壞而消失 (↑) 。 小結(jié) 涎腺疾病 – 涎石病 – 涎瘺 – 涎腺炎癥 – 舍格倫綜合征 – 涎腺腫瘤 顳下頜關(guān)節(jié)疾病 – 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 – 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 – 感染性關(guān)節(jié)炎 – 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 – 關(guān)節(jié)強直 – 關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)腫瘤 復(fù)習(xí)思考題 簡述慢性涎腺炎癥的臨床和影像特點。 簡述腮腺良惡性腫瘤的鑒別要點。 簡述舍格倫綜合癥的診斷要點。 簡述顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的影像表現(xiàn)。 再見！