【導讀】1．護士長例會：每月一次。分管院長（必要時）、護理部主任、副主任、干事、正副護士長。與會者須認真記錄，以便及時、準確地向護士傳達。理工作任務，征集護士長在工作中難以協(xié)調(diào)的問題及時反饋協(xié)調(diào)結果。2．全院護士大會：每年1一2次。分管院長、及有關院領導出席，全院護士參加。傳達上級有關文件精神，總結年度工作，提出新一年護理工作計劃及對護士的表彰等。完成情況，提出下個月持續(xù)質(zhì)量該進的重點及其他工作。教育、護理缺陷分析討論和疑難護理問題討論。表揚好人好事，加強溝通，增進團結。護理安全進行討論分析，并提出整改措施和效果評價。政聯(lián)席會議研究決定，對護理管理人員實施聘用制度。按醫(yī)院規(guī)定，實行醫(yī)院干部任期制，證，護士長要取得護士長崗位培訓證。源進行合理使用。特殊科室護士按相關科室護士考核要求進行。病領域開展?？谱o士培養(yǎng)工作。

　　

【正文】 十、護理安全隱患報告、登記、 處理討論制度 1．護士長及時填寫護理隱患呈報表并上交到護理部。上報內(nèi)容包括：問題、經(jīng)過、原因分析、控制手段。 2．護士長每月組織科內(nèi)人員進行安全隱患分析，總結經(jīng)驗，提出整改措施，定期進行效果評價。 3．護理部每季匯總全院的護理隱患問題，召開護理隱患分析討論會，反饋隱患問題，分析問題的成因，及時與相關部門溝通，提出整改措施。 部門：護理部 生效時間： 2020年 10月 類別：護理安全管理 修訂時間： 2020年 3月 三十一、護理不良事件報告、登記、處理討論制度 護理不良事件是指與常規(guī)的治療護理所產(chǎn)生的預期結果不相符合的非正常事件。對所有發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的護理事件均應及時填寫護理事件報告表并匯報。護理事件包括：給藥差錯、飲食差錯、術前準備差錯、輔助檢查差錯、針刺傷、護理投訴、護理事故、壓瘡、燙傷、墜床／跌倒、藥物外滲、管道滑脫等?？煞譃橐话阕o理事件、嚴重護理事件和護理事故。 1．發(fā)生護理不良事件 后，當事人要立即向護士長和當班醫(yī)生匯報，本著病人第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免和減輕對病人健康的損害，或?qū)p害降低到最低限度。 2．上報時間、途徑及處理 (1)發(fā)生一般護理不良事件，當事人必須立即報告護士長，護士長了解情況后填寫護理不良事件報告表；于一周內(nèi)上報到護理部，并在一個月內(nèi)召開病區(qū)護理不良事件討論會，提出整改措施。 (2)發(fā)生嚴重護理不良事件，當事人必須立即報告護士長，護士長了解情況后填寫護理不良事件報告表，在 24小時內(nèi)口頭及書面報告護理部， 3天內(nèi)召開科室護理不良事件分析會，提出整改措施。 (3)發(fā)生重大護理事故爭議必須立即通過口頭及書面報告護理部及醫(yī)務科，并逐級上報至分管院長．醫(yī)院必須在 6小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門。 (4)執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報。逾期未按上述程序處置，作隱匿不報處理，經(jīng)查實，將追究護士長和當事人的責任。 3．各護理單元建立護理不良事件登記本，對護理工作中發(fā)生的護理不良事件作如實登記，護士長按規(guī)定時間進行分析、討論和提出整改措施。 4．護理部建立全院護理不良事件登記檔案。根據(jù)護理不良事件發(fā)生的情節(jié)、性質(zhì)與后果的 21 嚴重程度，全面分析，既要注意責任因素，又 要考慮技術因素和難以預料的意外情況，實事求是提出定性和處理意見。對重大護理事件，根據(jù)情況酌情處理。發(fā)生護理事故的由醫(yī)院安全管理委員會討論處理。 5．護理部建立護理安全教育與護理事件分析討論制度，每季分析講評一次，及時提出整改措施。每年對年度護理安全情況進行全面匯總分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，進一步加強教育，完善管理。 6．對有嚴重安全隱患的科室，發(fā)出護理不良事件預警告知書，起到警示告知作用。 7．對發(fā)生護理不良事件的護士 以手機短信的方式發(fā)送溫馨提示信息 ，起到警示提醒作用。 部門：護理部 生效時間： 2020年 10月 類別：護理安全管理 修訂時間： 2020年 3月 三十二、 病人安全管理制度 1．有健全的護理安全告知制度。凡為患者進行有創(chuàng)性的護理檢查和特殊性治療，必須認真履行告知制度，如導尿、化療等，實行口頭和書面告知。 2．有規(guī)范的護理安全警示制度。對安全隱患應及時、規(guī)范使用警示標識，如藥物過 敏、床邊隔離、注射特殊藥物、防滑、防跌倒、防墜床等，提示適時、醒目，做到防患于未然。 3．有護理安全教育制度。定期對住院患者及家族進行安全教育，強化安全意識，加強安全管理。 4．有安全保護措施和保護用具。護理人員根據(jù)病區(qū)?？铺攸c對特殊患者提供并正確、規(guī)范、有效使用護理安全防護用具，如約束帶、床欄等。 5．有安全檢查制度，定期對本病區(qū)護理用具、儀器、設備、建筑通道等進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時上報，督促維修并做好記錄。 6．有完善的患者識別制度。住院患者均需使用腕帶標識。在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，實施 者必須與患者或家屬核對患者姓名，建立關鍵流程的患者識別，有規(guī)范的交接程序與記錄。 7．有嚴格的護理缺陷管理制度和上報流程。發(fā)現(xiàn)差錯、缺陷及時匯報，采取補救措施，并及時組織討論、分析、吸取教訓，制定有效措施，嚴防重復發(fā)生。 8．有護理危險因素防范預案和應急處理流程，如墜床、跌倒、燙傷、壓瘡、管道滑脫、藥物外滲等預防措施和應急處理流程，做到人人知曉，并能熟練運用。 9．有完善的護理缺陷控制流程和危重患者重點監(jiān)護的具體措施，如危險因素評估和對應的護理措施。 10．全院使用統(tǒng)一的標識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易 懂。 部門：護理部 生效時間： 2020年 10月 類別：護理安全管理 修訂時間： 2020年 3月 三十三、 病人身份識別制度 1．來院就診的病人應被正確的識別身份，包括門診、急診和住院病人。 2．每位入院病人到達病區(qū)或留觀室時，護士應對病人姓名、性別、年齡、住院號、診斷等信息進行核對 ，并記錄在腕帶上，經(jīng)另一位護士核對無誤后為病人佩戴。 (1)腕帶一般應佩戴在病人右手腕，特殊病人結合具體情況佩帶，順序為：右手腕 — 左手腕— 右踝關節(jié) — 左踝關節(jié) (2)腕帶上應注明病人住院號、床號、姓名、性別、年齡、過敏史等，如在住院過程中藥物皮試陽性或發(fā)生過敏反應，也應隨時記錄在腕帶上。 (3)填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對，如損壞更新仍需兩人核對。 22 (4)佩戴腕帶時要求病人口頭證實自己的姓名。對無法溝通的病人，應請在場的家屬證實病人的身份。 (5)在對病人實施任何檢查、操作前或轉運病人前應核對腕帶，確認病人身 份。 3．護士在抽血、給藥或輸血時，嚴格執(zhí)行查對制度，至少使用兩種病人識別的方式（我院為 床號 +姓名 ），不得僅以床號作為識別的依據(jù)。 4．在手術病人轉運交接中，有識別病人身份的具體措施，如：手術病人進手術室前，由手術室護士核對病人腕帶標識信息；手術中、手術結束手術病人回病房時再次核對身份。 5．身份不明的急診患者，腕帶內(nèi)容包括姓名（無名 +日期）、性別、年 齡（不詳）、病歷號、過敏史（不詳）。如明確身份后，更換腕帶，按更換要求進行 部門：護理部 生效時間： 2020年 10月 類別：護理安全管理 修訂時間： 2020年 3月 三十四、 腕帶識別標識制度 1．病人標識應貫穿于整個醫(yī)療活動中，應用腕帶，以達到以下目的： (1)病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉床、手術、外出檢查）。 (2)有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對。 (3)意識模糊或不清者能被正確識別。 (4)確保母嬰的唯一性， 防止相互混淆。 2．腕帶識別標識制度具體如下： (1)所有住院病人需佩戴腕帶。 (2)腕帶填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用。若有損壞，及時更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。 (3)按操作規(guī)范給病人佩戴腕帶，墊 1～ 2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。 (4)執(zhí)行各項醫(yī)療、護理操作時均需核對腕帶。 (1)告知病人及家屬佩帶腕帶的意義與重要性，住院或留觀期間不能隨意取下。 (2)護理人員應隨時注意腕帶佩帶情況，如內(nèi)容不完整或不清，應及時更換，更換時同樣需要二人核對。 (3)病人在辦理出院手續(xù)后及時 去除腕帶。 (4)死亡病人的腕帶不要棄去，利于辨認。 部門：護理部 生效時間： 2020年 10月 類別：護理安全管理 修訂時間： 2020年 3月 三十五、 護理人員“危急值”處理制度 為加強對臨床“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報告給醫(yī)師，以便采取及時、有效的醫(yī)療護理措施，保證醫(yī) 療安全，特制定本制度： 1. 臨床“危急值”，是指當這種檢查（驗）結果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查（檢驗）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z查（檢驗）結果，故把這種檢查（檢驗）數(shù)據(jù)稱為危急值。 2. 當護士接到“危急值”報告的電話或 護士站電腦顯示病人“危急值”時， 經(jīng)復核無誤后，在《病區(qū)危急值報告登記本》上詳細記錄，并立即報告主管醫(yī)師或當班醫(yī)師，同上記錄 23 匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。 3. 及時執(zhí) 行針對“危急值”所下的醫(yī)囑，及時、準確地采集相關標本，并做好護理記錄，實行口頭及書面交班。 4. 若護士或醫(yī)師在接到“危急值”報告后，認為該結果與患者的病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。 部門：護理部 生效時間： 2020年 10月 類別：護理安全管理 修訂時間： 2020年 3月 三十六、 護理警示標識 （一）藥物過敏標識 1．藥物過敏試驗陽性患者在臨時醫(yī)囑單上或門診病歷上（指門診病人）蓋上過敏藥物名稱章與紅色的“ +”符號并雙簽名。 2．病歷夾上貼上標簽并注明過敏藥物的名稱及紅色的“ +”符號； 3．在床頭卡插上過敏藥物的標識（紅底黑字）。 4. 在腕帶上注明過敏藥物的名稱及紅色的“ +”符號； 5．在體溫單及護理記錄單上進行記錄，并口頭通知患者及家屬。 （二）氧氣筒標識 1．病區(qū)備用氧氣筒在固定區(qū)域放置。 2．病室內(nèi)備用或使用的氧氣筒在氧氣筒上掛有 警示 （有氧、防震、防火、 防油、防熱字樣）的標識。 3．空氧氣筒上掛有 警示 （無氧）的標識。 （三）地面防滑標識 在地面積水、潮濕區(qū)設置黃色（ “小心滑倒”字樣 ）標牌。 (四 )、藥品標識 （ 1）、內(nèi)服、外用藥必須分別固定、分類放置，標識明顯。 （ 2）、內(nèi)服用藥的標簽為藍色，外用藥與消毒劑的標簽 紅色 。 (3)、高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過 %的氯化鈉等）、肌松劑、細胞毒性等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志 （紅底） 。 (4)、在使用非靜脈藥物時，需用特別標示牌 （胃腸營養(yǎng)液為綠底 ，沖洗液為白底） ，并在輸入接頭中貼標志。 （五）設備損壞，需要維修標識 掛有 警示 “儀器故障”標識于設備上。 （六）患者墜床／跌倒危險標識 在病人床頭插好防墜床／跌倒 醒目 標識。 （七）壓瘡危險標識 在病人床頭插好壓瘡危險醒目標示 部門：護理部 生效時間： 2020年 10月 類別：護理安全管理 修訂時間： 2020年 3月 三十七、 病人轉運交接制度 一、 一般病人轉運 、護士或其他指定的員工通過輪椅、平車、或病床從原來的科室轉運到其他科室， 和接收科室交接并簽名； 轉運交接記錄單由轉出科室保存 2年。 24 /主管醫(yī)師評估后決定合適的轉運方式，按病人病情安排人員護送。 ，須通知護士。 ，護士長應安排護士護送，以保證安全。 /家屬同意以及主管醫(yī)生的醫(yī)囑后方可進行 。 二、危重病人轉運 ： (1)生命體征不穩(wěn)定。 (2)意識改變。 (3)抽搐。 (4)氣管內(nèi)插管。 (5)使用鎮(zhèn)靜劑后有意識抑制等改變。 (6)靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面的藥物。 2．醫(yī)生應評估病情，以判斷病人是否可以轉運。下列情況發(fā)生時禁止轉運： (1)心跳、呼吸停止。 (2)有緊急氣管插管指征但未插管。 (3)血液動力學及其不穩(wěn)定，但未使用藥物。 3．轉運病人前按需要做好以下準備： 4．轉運方在轉運病人前應電話通知接收部門，以確保接收科室（檢查部門）獲知病情， 做好準備工作。 5．轉運過程及病人做檢查時，必須由一名醫(yī)生或護士陪同，途中注意觀察病情及安全防護，和接收科室交接并簽