【導(dǎo)讀】1．護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：每月一次。分管院長(zhǎng)（必要時(shí)）、護(hù)理部主任、副主任、干事、正副護(hù)士長(zhǎng)。與會(huì)者須認(rèn)真記錄，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地向護(hù)士傳達(dá)。理工作任務(wù)，征集護(hù)士長(zhǎng)在工作中難以協(xié)調(diào)的問(wèn)題及時(shí)反饋協(xié)調(diào)結(jié)果。2．全院護(hù)士大會(huì)：每年1一2次。分管院長(zhǎng)、及有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)出席，全院護(hù)士參加。傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件精神，總結(jié)年度工作，提出新一年護(hù)理工作計(jì)劃及對(duì)護(hù)士的表彰等。完成情況，提出下個(gè)月持續(xù)質(zhì)量該進(jìn)的重點(diǎn)及其他工作。教育、護(hù)理缺陷分析討論和疑難護(hù)理問(wèn)題討論。表?yè)P(yáng)好人好事，加強(qiáng)溝通，增進(jìn)團(tuán)結(jié)。護(hù)理安全進(jìn)行討論分析，并提出整改措施和效果評(píng)價(jià)。政聯(lián)席會(huì)議研究決定，對(duì)護(hù)理管理人員實(shí)施聘用制度。按醫(yī)院規(guī)定，實(shí)行醫(yī)院干部任期制，證，護(hù)士長(zhǎng)要取得護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)證。源進(jìn)行合理使用。特殊科室護(hù)士按相關(guān)科室護(hù)士考核要求進(jìn)行。病領(lǐng)域開(kāi)展?？谱o(hù)士培養(yǎng)工作。

　　

【正文】 十、護(hù)理安全隱患報(bào)告、登記、 處理討論制度 1．護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)填寫(xiě)護(hù)理隱患呈報(bào)表并上交到護(hù)理部。上報(bào)內(nèi)容包括：?jiǎn)栴}、經(jīng)過(guò)、原因分析、控制手段。 2．護(hù)士長(zhǎng)每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行安全隱患分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 3．護(hù)理部每季匯總?cè)旱淖o(hù)理隱患問(wèn)題，召開(kāi)護(hù)理隱患分析討論會(huì)，反饋隱患問(wèn)題，分析問(wèn)題的成因，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通，提出整改措施。 部門(mén)：護(hù)理部 生效時(shí)間： 2020年 10月 類別：護(hù)理安全管理 修訂時(shí)間： 2020年 3月 三十一、護(hù)理不良事件報(bào)告、登記、處理討論制度 護(hù)理不良事件是指與常規(guī)的治療護(hù)理所產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果不相符合的非正常事件。對(duì)所有發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理事件均應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)護(hù)理事件報(bào)告表并匯報(bào)。護(hù)理事件包括：給藥差錯(cuò)、飲食差錯(cuò)、術(shù)前準(zhǔn)備差錯(cuò)、輔助檢查差錯(cuò)、針刺傷、護(hù)理投訴、護(hù)理事故、壓瘡、燙傷、墜床／跌倒、藥物外滲、管道滑脫等?？煞譃橐话阕o(hù)理事件、嚴(yán)重護(hù)理事件和護(hù)理事故。 1．發(fā)生護(hù)理不良事件 后，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，盡量避免和減輕對(duì)病人健康的損害，或?qū)p害降低到最低限度。 2．上報(bào)時(shí)間、途徑及處理 (1)發(fā)生一般護(hù)理不良事件，當(dāng)事人必須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)了解情況后填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告表；于一周內(nèi)上報(bào)到護(hù)理部，并在一個(gè)月內(nèi)召開(kāi)病區(qū)護(hù)理不良事件討論會(huì)，提出整改措施。 (2)發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件，當(dāng)事人必須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)了解情況后填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告表，在 24小時(shí)內(nèi)口頭及書(shū)面報(bào)告護(hù)理部， 3天內(nèi)召開(kāi)科室護(hù)理不良事件分析會(huì)，提出整改措施。 (3)發(fā)生重大護(hù)理事故爭(zhēng)議必須立即通過(guò)口頭及書(shū)面報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科，并逐級(jí)上報(bào)至分管院長(zhǎng)．醫(yī)院必須在 6小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。 (4)執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)。逾期未按上述程序處置，作隱匿不報(bào)處理，經(jīng)查實(shí)，將追究護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)事人的責(zé)任。 3．各護(hù)理單元建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)護(hù)理工作中發(fā)生的護(hù)理不良事件作如實(shí)登記，護(hù)士長(zhǎng)按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行分析、討論和提出整改措施。 4．護(hù)理部建立全院護(hù)理不良事件登記檔案。根據(jù)護(hù)理不良事件發(fā)生的情節(jié)、性質(zhì)與后果的 21 嚴(yán)重程度，全面分析，既要注意責(zé)任因素，又 要考慮技術(shù)因素和難以預(yù)料的意外情況，實(shí)事求是提出定性和處理意見(jiàn)。對(duì)重大護(hù)理事件，根據(jù)情況酌情處理。發(fā)生護(hù)理事故的由醫(yī)院安全管理委員會(huì)討論處理。 5．護(hù)理部建立護(hù)理安全教育與護(hù)理事件分析討論制度，每季分析講評(píng)一次，及時(shí)提出整改措施。每年對(duì)年度護(hù)理安全情況進(jìn)行全面匯總分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加強(qiáng)教育，完善管理。 6．對(duì)有嚴(yán)重安全隱患的科室，發(fā)出護(hù)理不良事件預(yù)警告知書(shū)，起到警示告知作用。 7．對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件的護(hù)士 以手機(jī)短信的方式發(fā)送溫馨提示信息 ，起到警示提醒作用。 部門(mén)：護(hù)理部 生效時(shí)間： 2020年 10月 類別：護(hù)理安全管理 修訂時(shí)間： 2020年 3月 三十二、 病人安全管理制度 1．有健全的護(hù)理安全告知制度。凡為患者進(jìn)行有創(chuàng)性的護(hù)理檢查和特殊性治療，必須認(rèn)真履行告知制度，如導(dǎo)尿、化療等，實(shí)行口頭和書(shū)面告知。 2．有規(guī)范的護(hù)理安全警示制度。對(duì)安全隱患應(yīng)及時(shí)、規(guī)范使用警示標(biāo)識(shí)，如藥物過(guò) 敏、床邊隔離、注射特殊藥物、防滑、防跌倒、防墜床等，提示適時(shí)、醒目，做到防患于未然。 3．有護(hù)理安全教育制度。定期對(duì)住院患者及家族進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識(shí)，加強(qiáng)安全管理。 4．有安全保護(hù)措施和保護(hù)用具。護(hù)理人員根據(jù)病區(qū)?？铺攸c(diǎn)對(duì)特殊患者提供并正確、規(guī)范、有效使用護(hù)理安全防護(hù)用具，如約束帶、床欄等。 5．有安全檢查制度，定期對(duì)本病區(qū)護(hù)理用具、儀器、設(shè)備、建筑通道等進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)，督促維修并做好記錄。 6．有完善的患者識(shí)別制度。住院患者均需使用腕帶標(biāo)識(shí)。在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，實(shí)施 者必須與患者或家屬核對(duì)患者姓名，建立關(guān)鍵流程的患者識(shí)別，有規(guī)范的交接程序與記錄。 7．有嚴(yán)格的護(hù)理缺陷管理制度和上報(bào)流程。發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)、缺陷及時(shí)匯報(bào)，采取補(bǔ)救措施，并及時(shí)組織討論、分析、吸取教訓(xùn)，制定有效措施，嚴(yán)防重復(fù)發(fā)生。 8．有護(hù)理危險(xiǎn)因素防范預(yù)案和應(yīng)急處理流程，如墜床、跌倒、燙傷、壓瘡、管道滑脫、藥物外滲等預(yù)防措施和應(yīng)急處理流程，做到人人知曉，并能熟練運(yùn)用。 9．有完善的護(hù)理缺陷控制流程和危重患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施，如危險(xiǎn)因素評(píng)估和對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。 10．全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易 懂。 部門(mén)：護(hù)理部 生效時(shí)間： 2020年 10月 類別：護(hù)理安全管理 修訂時(shí)間： 2020年 3月 三十三、 病人身份識(shí)別制度 1．來(lái)院就診的病人應(yīng)被正確的識(shí)別身份，包括門(mén)診、急診和住院病人。 2．每位入院病人到達(dá)病區(qū)或留觀室時(shí)，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等信息進(jìn)行核對(duì) ，并記錄在腕帶上，經(jīng)另一位護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后為病人佩戴。 (1)腕帶一般應(yīng)佩戴在病人右手腕，特殊病人結(jié)合具體情況佩帶，順序?yàn)椋河沂滞?— 左手腕— 右踝關(guān)節(jié) — 左踝關(guān)節(jié) (2)腕帶上應(yīng)注明病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、過(guò)敏史等，如在住院過(guò)程中藥物皮試陽(yáng)性或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，也應(yīng)隨時(shí)記錄在腕帶上。 (3)填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)，如損壞更新仍需兩人核對(duì)。 22 (4)佩戴腕帶時(shí)要求病人口頭證實(shí)自己的姓名。對(duì)無(wú)法溝通的病人，應(yīng)請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的家屬證實(shí)病人的身份。 (5)在對(duì)病人實(shí)施任何檢查、操作前或轉(zhuǎn)運(yùn)病人前應(yīng)核對(duì)腕帶，確認(rèn)病人身 份。 3．護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少使用兩種病人識(shí)別的方式（我院為 床號(hào) +姓名 ），不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。 4．在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中，有識(shí)別病人身份的具體措施，如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由手術(shù)室護(hù)士核對(duì)病人腕帶標(biāo)識(shí)信息；手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束手術(shù)病人回病房時(shí)再次核對(duì)身份。 5．身份不明的急診患者，腕帶內(nèi)容包括姓名（無(wú)名 +日期）、性別、年 齡（不詳）、病歷號(hào)、過(guò)敏史（不詳）。如明確身份后，更換腕帶，按更換要求進(jìn)行 部門(mén)：護(hù)理部 生效時(shí)間： 2020年 10月 類別：護(hù)理安全管理 修訂時(shí)間： 2020年 3月 三十四、 腕帶識(shí)別標(biāo)識(shí)制度 1．病人標(biāo)識(shí)應(yīng)貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)用腕帶，以達(dá)到以下目的： (1)病人流動(dòng)過(guò)程中能被正確識(shí)別（如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查）。 (2)有過(guò)敏史者有醒目標(biāo)記，隨時(shí)提醒，方便核對(duì)。 (3)意識(shí)模糊或不清者能被正確識(shí)別。 (4)確保母嬰的唯一性， 防止相互混淆。 2．腕帶識(shí)別標(biāo)識(shí)制度具體如下： (1)所有住院病人需佩戴腕帶。 (2)腕帶填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用。若有損壞，及時(shí)更新，同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。 (3)按操作規(guī)范給病人佩戴腕帶，墊 1～ 2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。 (4)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理操作時(shí)均需核對(duì)腕帶。 (1)告知病人及家屬佩帶腕帶的意義與重要性，住院或留觀期間不能隨意取下。 (2)護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)注意腕帶佩帶情況，如內(nèi)容不完整或不清，應(yīng)及時(shí)更換，更換時(shí)同樣需要二人核對(duì)。 (3)病人在辦理出院手續(xù)后及時(shí) 去除腕帶。 (4)死亡病人的腕帶不要棄去，利于辨認(rèn)。 部門(mén)：護(hù)理部 生效時(shí)間： 2020年 10月 類別：護(hù)理安全管理 修訂時(shí)間： 2020年 3月 三十五、 護(hù)理人員“危急值”處理制度 為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師，以便采取及時(shí)、有效的醫(yī)療護(hù)理措施，保證醫(yī) 療安全，特制定本制度： 1. 臨床“危急值”，是指當(dāng)這種檢查（驗(yàn)）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查（檢驗(yàn)）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。“危急值”是表示危及生命的檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果，故把這種檢查（檢驗(yàn)）數(shù)據(jù)稱為危急值。 2. 當(dāng)護(hù)士接到“危急值”報(bào)告的電話或 護(hù)士站電腦顯示病人“危急值”時(shí)， 經(jīng)復(fù)核無(wú)誤后，在《病區(qū)危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄，并立即報(bào)告主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師，同上記錄 23 匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。 3. 及時(shí)執(zhí) 行針對(duì)“危急值”所下的醫(yī)囑，及時(shí)、準(zhǔn)確地采集相關(guān)標(biāo)本，并做好護(hù)理記錄，實(shí)行口頭及書(shū)面交班。 4. 若護(hù)士或醫(yī)師在接到“危急值”報(bào)告后，認(rèn)為該結(jié)果與患者的病情不符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。 部門(mén)：護(hù)理部 生效時(shí)間： 2020年 10月 類別：護(hù)理安全管理 修訂時(shí)間： 2020年 3月 三十六、 護(hù)理警示標(biāo)識(shí) （一）藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí) 1．藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性患者在臨時(shí)醫(yī)囑單上或門(mén)診病歷上（指門(mén)診病人）蓋上過(guò)敏藥物名稱章與紅色的“ +”符號(hào)并雙簽名。 2．病歷夾上貼上標(biāo)簽并注明過(guò)敏藥物的名稱及紅色的“ +”符號(hào)； 3．在床頭卡插上過(guò)敏藥物的標(biāo)識(shí)（紅底黑字）。 4. 在腕帶上注明過(guò)敏藥物的名稱及紅色的“ +”符號(hào)； 5．在體溫單及護(hù)理記錄單上進(jìn)行記錄，并口頭通知患者及家屬。 （二）氧氣筒標(biāo)識(shí) 1．病區(qū)備用氧氣筒在固定區(qū)域放置。 2．病室內(nèi)備用或使用的氧氣筒在氧氣筒上掛有 警示 （有氧、防震、防火、 防油、防熱字樣）的標(biāo)識(shí)。 3．空氧氣筒上掛有 警示 （無(wú)氧）的標(biāo)識(shí)。 （三）地面防滑標(biāo)識(shí) 在地面積水、潮濕區(qū)設(shè)置黃色（ “小心滑倒”字樣 ）標(biāo)牌。 (四 )、藥品標(biāo)識(shí) （ 1）、內(nèi)服、外用藥必須分別固定、分類放置，標(biāo)識(shí)明顯。 （ 2）、內(nèi)服用藥的標(biāo)簽為藍(lán)色，外用藥與消毒劑的標(biāo)簽 紅色 。 (3)、高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò) %的氯化鈉等）、肌松劑、細(xì)胞毒性等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志 （紅底） 。 (4)、在使用非靜脈藥物時(shí)，需用特別標(biāo)示牌 （胃腸營(yíng)養(yǎng)液為綠底 ，沖洗液為白底） ，并在輸入接頭中貼標(biāo)志。 （五）設(shè)備損壞，需要維修標(biāo)識(shí) 掛有 警示 “儀器故障”標(biāo)識(shí)于設(shè)備上。 （六）患者墜床／跌倒危險(xiǎn)標(biāo)識(shí) 在病人床頭插好防墜床／跌倒 醒目 標(biāo)識(shí)。 （七）壓瘡危險(xiǎn)標(biāo)識(shí) 在病人床頭插好壓瘡危險(xiǎn)醒目標(biāo)示 部門(mén)：護(hù)理部 生效時(shí)間： 2020年 10月 類別：護(hù)理安全管理 修訂時(shí)間： 2020年 3月 三十七、 病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度 一、 一般病人轉(zhuǎn)運(yùn) 、護(hù)士或其他指定的員工通過(guò)輪椅、平車、或病床從原來(lái)的科室轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室， 和接收科室交接并簽名； 轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單由轉(zhuǎn)出科室保存 2年。 24 /主管醫(yī)師評(píng)估后決定合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，按病人病情安排人員護(hù)送。 ，須通知護(hù)士。 ，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)安排護(hù)士護(hù)送，以保證安全。 /家屬同意以及主管醫(yī)生的醫(yī)囑后方可進(jìn)行 。 二、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn) ： (1)生命體征不穩(wěn)定。 (2)意識(shí)改變。 (3)抽搐。 (4)氣管內(nèi)插管。 (5)使用鎮(zhèn)靜劑后有意識(shí)抑制等改變。 (6)靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面的藥物。 2．醫(yī)生應(yīng)評(píng)估病情，以判斷病人是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)。下列情況發(fā)生時(shí)禁止轉(zhuǎn)運(yùn)： (1)心跳、呼吸停止。 (2)有緊急氣管插管指征但未插管。 (3)血液動(dòng)力學(xué)及其不穩(wěn)定，但未使用藥物。 3．轉(zhuǎn)運(yùn)病人前按需要做好以下準(zhǔn)備： 4．轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)病人前應(yīng)電話通知接收部門(mén)，以確保接收科室（檢查部門(mén)）獲知病情， 做好準(zhǔn)備工作。 5．轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及病人做檢查時(shí)，必須由一名醫(yī)生或護(hù)士陪同，途中注意觀察病情及安全防護(hù)，和接收科室交接并簽