卒中預(yù)防的血壓管理策略(9-14)-資料下載頁
2025-01-23 21:22本頁面
【正文】 eurocrit Care. 2023 。15:559576.基線 24h收縮壓 180 mm Hg收縮壓 140 mm Hg3個月卒中預(yù)防是需要正確的降壓管理o 從高血壓降到目標(biāo)值高界，進(jìn)而降到理想目標(biāo)值，并且盡量使 24h內(nèi)血壓的波動幅度在20/8mmHg以內(nèi)o 對高血壓合并糖尿病的患者，其患者的目標(biāo)血壓應(yīng)當(dāng)更低（ BP 130 /80 mmHg）o 由于卒中的預(yù)防效果和降血壓程度呈線性相關(guān)，因此，當(dāng)治療能耐受時，應(yīng)該將目標(biāo)血壓控制在理想血壓 130/80mmHg 以下*Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short term reductions in blood pressure:overview of randomized drug trials in their epidemiological 1990。335:827838.急性卒中的爭議o 腦卒中急性期高血壓的控制o 要不要降？o 何時降？o 維持在什么水平合理？o 哪些卒中類型不宜降？卒中急性期血壓處理的矛盾o 血壓下降 可通過減少復(fù)發(fā)改善預(yù)后 也可因為使缺血區(qū)域血流灌注進(jìn)一步下降導(dǎo)致預(yù)后更差o 血壓升高 提高缺血區(qū)域血流灌注改善預(yù)后也可誘發(fā)腦水腫和早期再發(fā)使預(yù)后更差 腦梗死急性期抗高血壓治療o 急性缺血性卒中急性期血壓升高，一般不需要緊急治療o 需立即降壓的適應(yīng)證為：收縮壓＞220mmHg 、 舒張壓＞ 120mmHgo 需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓185mmHg舒張壓、 110mmHg腦梗死急性期的降血壓治療o 國際上降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不太一致 美國 AHA: 220/130mmHg 歐洲 EUSI: 220/120mmHg 德國 : 200/110mmHg 中國 : 220/120mmHg （ ？ ）o 但都強調(diào)維持腦灌注的重要性既往有高血壓者血壓維持在 160180/100105mmHg 既往無高血壓者血壓維持在 100180/100mmHg卒中急性期降血壓的目標(biāo)值o 腦梗死 200mmHg 180mmHgo 腦出血 180mmHg 160mmHg腦梗死急性期的降血壓治療o 除非血壓急驟升高對癥處理無效， 1周后加用降壓藥物o 若需降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行， 24h內(nèi)血壓下降應(yīng)＜ 25%o 平穩(wěn)降壓，避免血壓波動o 降壓個體化：注意基礎(chǔ)血壓，其它危險因素及合并癥腦梗死急性期的降血壓治療o 注意保護(hù)靶器官o 溶栓前后，若血壓 180/105mmHg應(yīng)及時降血壓o 合并主動脈夾層動脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰竭或繼發(fā)腎功能衰竭時，需立即降壓o 對分水嶺腦梗死降壓需極為慎重，否則會加重低灌注腦缺血腦梗死急性期的降血壓治療o 細(xì)化o 慎重o 平穩(wěn) o 權(quán)衡利弊 五、特殊人群的降血壓 問題需要特殊關(guān)注的人群o 頸動脈狹窄患者 n 雙側(cè)狹窄 70%者， SBP在 140～160mmHg相對安全 n 單側(cè)狹窄 70%， SBP在 140mmHgo 高齡患者 n 血管自動調(diào)節(jié)能力也較差 n 血壓下降過低、過快容易引起腦部低灌注 o 未治療的長期高血壓患者 n 血管自動調(diào)節(jié)曲線右移n 小動脈管腔狹窄 n 快速降血壓可導(dǎo)致心、腦等臟器缺血 腦血流動力學(xué)的影響因素 腦動脈狹窄程度及部位、 Willis 環(huán)是否完整，側(cè)支循環(huán)代償、腦血管自身調(diào)節(jié)機制等缺血性卒中患者的臨床表現(xiàn)各異 輕度的腦動脈狹窄可能會存在嚴(yán)重的低灌注狀態(tài)，而嚴(yán)重的腦動脈狹窄也可能不存在低灌注 前循環(huán)分水嶺梗塞的常見類型 低血壓對腦局部動脈狹窄者可導(dǎo)致腦局部低灌注圖，一側(cè) ICA閉塞可以完全沒有癥狀降壓治療 +左 ICA閉塞 ——TIA左 ICA高度狹窄導(dǎo)致多次低灌注性腦分水嶺梗死2023102120230312低血壓對腦局部動脈狹窄者可導(dǎo)致腦局部低灌注頸動脈狹窄血壓與卒中風(fēng)險比風(fēng)險比隨血壓增高而升高Rothwell PM, Howard SC, Stroke, 2023, 34 (11) : 25832590 ICA嚴(yán)重狹窄（ 70%）發(fā)生卒中的風(fēng)險比（ HR）卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險Rothwell PM, Howard SC, Stroke, 2023, 34 (11) : 25832590543210血壓 IDH SDH ISH正常組 相對危險性據(jù)基線血壓水平發(fā)生卒中危險性American Journal of Hypertension 1997。10:634Stroke。1998。29:992996 與卒中相關(guān)的血壓類型 stroke(per man)normaldipper groupnondippergroup6543210(%)卒中最易發(fā)生在卒中最易發(fā)生在 612am(%) 0:00 3:00 6:00 9:00 10:00 15:00 18:00 23:00時間n=11816所有卒中缺血性卒中出血性卒中TIA180160140120100806040200高血壓、高血壓 +2 DM 、高血壓 +2DM+微血管并發(fā)癥強化降壓治療后的血壓151147146129129136129125128SBP（ mmHg）高血壓 高血壓 +T2DM() 高血壓 +T2DM+微血管并發(fā)癥Kim YS, et al. Hypertension. 2023。57(4):738745高血壓 高血壓 +2DM() 高血壓 +2DM+微血管并發(fā)癥2 DM 無微血管并發(fā)癥強化降壓治療后，出現(xiàn)一過性大腦血流速度下降5758565754*52*48 * ? ?5656CBFV（ cm/s）合并微血管并發(fā)癥的 2DM患者出現(xiàn) 持續(xù)進(jìn)展的 大腦血流速度下降采用 TCD檢測右大腦中動脈近端血流（ CBFV）卒中的預(yù)防是一項艱巨的全民系統(tǒng)工程o 零級預(yù)防（戒煙、戒酒、少鹽、營養(yǎng)、體育鍛煉）o 健康宣教o 血脂異常 (他汀類 )、血糖控制、控制體重o 良好的心態(tài)o 頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)（或者頸動脈支架）謝謝
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