【正文】 2)事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn) 。 3)事故涉及到的人員及其他情況 。 4)職工傷亡事故登記表 。 5)操作人員及證人。 (2)事故描述。 1)事故發(fā)生發(fā)生的順序 。 2)破壞的程度 。 3)人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況 。 4)事故的類(lèi)型 。 5)事故的性質(zhì) 。 6)承載物或能量 (能量或有害物質(zhì) )。 82 (3)事故原因 。 1） 直接原因 (能量源 )。 2） 間接原因 (不安全行為和不安全狀態(tài) )。 (4)事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議。 預(yù) 防事故再發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長(zhǎng)期的行動(dòng)規(guī)劃。 (5)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議。 (6)事故調(diào)查組的成員名單。 (7)其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。 83 二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法（掌握） 事故樹(shù)分析法（Ｆａｕｌｔ Ｔｒｅｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ略語(yǔ) 為ＦＴＡ）又稱(chēng)事故邏輯分析，對(duì)事故進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)的一種方法。 事故樹(shù)分析法是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能 導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即 表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問(wèn)題或系統(tǒng) 運(yùn)行的功能問(wèn)題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的 一種表達(dá)形式。 84 故障類(lèi)型和影響分析 (FMEA)方法是美國(guó)在 20世紀(jì) 50年代為分析確定飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)故障而開(kāi)發(fā)的一種方法，許多國(guó)家在核電站、石油化工、機(jī)械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應(yīng)用，是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。該方法是由可靠性技術(shù)發(fā)展起來(lái)的，只是分析目標(biāo)有了變化而已。 FMEA的基本內(nèi)容 是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)哪些故障，它們對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。 85 從該方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問(wèn)題。對(duì)每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。 86 第三章 安全生產(chǎn)事故的原因分析 第一節(jié) 事故調(diào)查取證 第二節(jié) 事故的原因分析 87 第一節(jié) 事故調(diào)查取證 事故調(diào)查的取證大體可以從以下幾方面入手。 一、事故現(xiàn)場(chǎng)處理 為保證事故調(diào)查、取證客觀(guān)公工地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場(chǎng)的處理至少應(yīng)當(dāng)做到 : (1)事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。 (2)認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。 (3)為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。 (4)保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域，不要破壞現(xiàn)場(chǎng)，除非還有危險(xiǎn)存在 。準(zhǔn)備必需的草圖梗概和圖片 。仔細(xì)記錄或進(jìn)行拍照、錄像并保持記錄的準(zhǔn)確性。 88 二、事故有關(guān)物證的收集 通常收集的物證應(yīng)包括 : (1)現(xiàn)場(chǎng)物證包括 :破損部件、碎片、殘留物、致害物位置等。 (2)在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。 (3)所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。 (4)對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。 (5)對(duì)事故的描述，以及估計(jì)的破壞程度。 (6)正常的運(yùn)作程序。 (7)事故發(fā)生地點(diǎn)、地圖 (地方與總圖 )。 (8)證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。 89 三、事故事實(shí)材料收集 事故材料的收集應(yīng)包括兩方面內(nèi)容。 、記錄有關(guān)的材料 (1)發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間。 (2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。 (3)受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。 (4)出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開(kāi)始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作 (或位置 )。 (5)受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。 90 (1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。 (2)使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。 (3)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。 (4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄。 (5)個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。 (6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。 (7)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素 。 91 四、事故人證材料收集記錄 當(dāng)事故發(fā)生后，應(yīng)盡快尋找證人，搜集證據(jù)，同時(shí)要與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場(chǎng)的人員，以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的人員進(jìn)行交談。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。如果需要并得到許可，可以使用錄音機(jī)。 詢(xún)?cè)L見(jiàn)證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用談話(huà)的方式，不應(yīng)采用審問(wèn)方式。同時(shí)，必須尋找見(jiàn)證人，他們可提供與事故調(diào)查有關(guān)的各方面的信息，包括事故現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)、周?chē)h(huán)境情況及人理因素。洞察力、聽(tīng)覺(jué)敏銳力、以及證人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀(guān)察能力。證人可能忽略了的順序，原因在于證人可能沒(méi)有觀(guān)察到或者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到整個(gè)事的順序的重要性。 92 五、事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 在收集事故現(xiàn)場(chǎng)的資料時(shí)，可能要通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行攝影或拍照來(lái)獲得更清楚的信息。 （ 1）顯示事故現(xiàn)場(chǎng)和受害者原始存息地的所有照片。 （ 2）可能被清除或被踐踏的痕跡 :如剎車(chē)痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)爆炸引起的傷害等要及時(shí)拍照。 （ 3）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)全貌。 （ 4）利用攝影或 錄象，以提供比較完善的信息內(nèi)容。 93 對(duì)事故發(fā)生地點(diǎn)經(jīng)過(guò)全面地初步研究拍照之后，調(diào)查工作的一項(xiàng)重要任務(wù)是繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖。 (1)確定事故發(fā)生地點(diǎn)坐標(biāo)、傷亡人員的位置圖。 (2)確定涉及事故的設(shè)備散落各構(gòu)件的位置并作出標(biāo)記，測(cè)定各構(gòu)件在該地區(qū)的位置。 (3)查看、測(cè)出和分析事故發(fā)生時(shí)留在地面上的痕跡。 (4)必要時(shí)，繪制現(xiàn)場(chǎng)剖面圖。 (5)繪制圖的形式，可以是事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。 94 第二節(jié) 事故的原因分析 一、事故的原因分析（掌握） 對(duì)一起事故的原因詳細(xì)分析，通常有兩個(gè)層次，即直接原因和間接原因。事故調(diào)查分析原因時(shí)，主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》 (GB/6442一 1986)。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。 95 (一 )事故原因分析的基本步驟 在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析 : (1)整理和閱讀調(diào)查材料。 (2)分析傷害方式。按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析 : 1）受傷部位 。 2）受傷性質(zhì) 。 3）起因物 。 4）致害物 。 5）傷害方式 。 6）不安全狀態(tài)； 7）不安全行為。 （ 3）確定事故的直接原因。直接原因從兩方面考慮：能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)。 （ 4）確定事故的間接原因。間接原因包括人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 96 (二 )事故直接原因分析 在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則》（ GB/6442— 1986）中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因： （ 1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； （ 2）人的不安全行為。 不安全狀態(tài)和不安全行為在《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》 （ GB/6442— 1986）中有規(guī)定，如下。 97 機(jī)械物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷 （ 1）無(wú)防護(hù)。 其中包括無(wú)防護(hù)罩、無(wú)安全保險(xiǎn)裝置、無(wú)報(bào)警裝置、無(wú)安全標(biāo)志、無(wú)護(hù)攔或護(hù)攔損壞、電氣為接地、絕緣不良等。 （ 2）防護(hù)不當(dāng)。 其中包括防護(hù)罩未在適當(dāng)位置、防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)、防爆裝置不當(dāng)，電氣裝置帶電部分裸露等。 98 2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 (1)設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。 其中包括通道門(mén)遮擋視線(xiàn) 。制動(dòng)裝置有缺欠 。安全間距不夠 。攔車(chē)網(wǎng)有缺欠 。工件有鋒利毛刺、毛邊 。設(shè)施上有鋒利倒梭等。 (2)強(qiáng)度不夠。 其中包括機(jī)械強(qiáng)度不夠 。絕緣強(qiáng)度不夠 。起吊重物的繩索不合安全要求等。 (3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。 其中包括設(shè)備帶 “病”運(yùn)轉(zhuǎn) 。超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等。 (4)維修、調(diào)整不良。 其中包括設(shè)備失修 。地面不平 。保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈等。 99 3)個(gè)人防護(hù)用品用具 —— 防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽(tīng)力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (])無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具。 (2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。 4)生產(chǎn) (施工 )場(chǎng)地環(huán)境不良 (1)照明光線(xiàn)不良。 其中包括：照度不足 。作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清 。光線(xiàn)過(guò)強(qiáng)。 (2)通風(fēng)不良。 其中包括：無(wú)通風(fēng) 。通風(fēng)系統(tǒng)效率低 。風(fēng)流短路 。停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè) 。瓦斯排放水達(dá)到安全濃度爆破作業(yè) 。瓦斯超限等。 (3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。 100 (4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂。 其中包括：工具、制品、材料堆放不安全 。采伐時(shí)，未開(kāi) “安全道” 。迎門(mén)樹(shù)、坐殿樹(shù)、搭掛樹(shù)未作處理等。 (5)交通線(xiàn)路的配置不安全。 (6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。 (7)地面滑。 其中包括：地面有油或其他液體 。冰雪覆蓋 。地面有其他易滑物。 (8)貯存方法不安全。 (9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。 101 (1)操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告。 其中包括：未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器 。開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào) 。開(kāi)關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等 。忘記關(guān)閉設(shè)備 。忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào) 。操作錯(cuò)誤 (指按鈕、閥門(mén)、扳手、把柄等的操作 )。奔跑作業(yè) 。供料或送料速度過(guò)快 。機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn) 。違章駕駛機(jī)動(dòng)車(chē) 。酒后作業(yè) ?？拓浕燧d 。沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模 。工件緊固不牢 。用壓縮空氣吹鐵屑等。 (2)造成安全裝置失效 其中包括：拆除了安全裝置 。安全裝置堵塞，失掉了作用 。調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效等。 102 (3)使用不安全設(shè)備。 其中包括：臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施 。使用無(wú)安全裝置的設(shè)備等。 (4)手代替工具操作。 其中包括：用手代替手動(dòng)工具 。用手清除切屑 。不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。 (5)物體 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等 )存放不當(dāng)。 (6)冒險(xiǎn)進(jìn)人危險(xiǎn)場(chǎng)所。 其中包括：冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞 。接近漏料處 (無(wú)安全設(shè)施 )。采伐、集材、運(yùn)材、裝車(chē)時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū) 。未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中 。未 “敲幫問(wèn)頂”便開(kāi)始作業(yè) 。冒進(jìn)信號(hào) 。調(diào)車(chē)場(chǎng)超速上下車(chē) 。易燃易爆場(chǎng)合明火；私自搭乘礦車(chē) 。在絞車(chē)道行走 。未及時(shí)鐐望等。 103 (7)攀、坐不安全位置 (如平臺(tái)護(hù)欄、汽車(chē)擋板、吊車(chē)吊鉤 )。 (8)在起吊物下作業(yè)、停留。 (9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。 (10)有分散注意力行為。 (11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用。 其中包括：未戴護(hù)目鏡或面罩 。未戴防護(hù)手套 。未穿安全鞋 。未戴安全帽 。未佩戴呼吸護(hù)具 。未佩戴安全帶 。未戴工作帽等。 (12)不安全裝束。 其中包括：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過(guò)肥大服裝 。操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套等。 (13)對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。 104 (三 )事故間接原因的分析 在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》 (GB6442一 1986)中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因 : (1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 —— 工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在間顴。 (2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。 (3)勞動(dòng)組織不合理。 (4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。