【正文】 ，該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。 ? 17時(shí) 57分，液氯貯罐發(fā)生猛烈爆炸。 爆炸使 5號(hào)、 6號(hào)液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個(gè)長 9m、寬 4m、深 2m的炸坑。以坑為中心，約 200m的地面和構(gòu)、建筑物上有散落的大量爆炸碎片， 爆炸事故致 9名現(xiàn)場處置人員死亡， 3人受傷。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? 事故原因： ? ? （ 1）設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成 NCl3形成和聚集的重要原因。 ? 含高濃度銨的 CaCl2鹽水進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成了約486 kg（理論計(jì)算值）的 NCl3爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的 2600余倍。這是 16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及 16日下午搶險(xiǎn)過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? （ 2） NCl3富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝置造成振動(dòng)，是引起 NCl3爆炸的直接原因。 ? 現(xiàn)場處理人員，為加快氯氣處理的速度，在對(duì) NCl3富集爆炸危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗(yàn)，啟動(dòng)了事故氯處理裝置， 對(duì) 4號(hào)、 5號(hào)、 6號(hào)液氯貯罐及 1號(hào)、 2號(hào)、 3號(hào)汽化器進(jìn)行抽吸處理。 ? 在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的 NCl3因與空氣接觸和振動(dòng)而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內(nèi)，攪動(dòng)和振動(dòng)了罐內(nèi)的 NCl3,導(dǎo)致 5號(hào)、6號(hào)液氯貯罐內(nèi)的 NCl3爆炸。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? 教訓(xùn)與啟示： ? 救援人員在不能保證自身安全的情況下進(jìn)行搶救，導(dǎo)致 9人死亡，事故升級(jí)。 ? 動(dòng)用重型軍事裝備進(jìn)行救援。 ? 對(duì)三氯化氮的處理存在很大復(fù)雜性、不確定性和不可預(yù)見性。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 QDRISE 169。 2023 版權(quán)所有 中國石化青島安全工程研究院 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 第四部分 如何預(yù)防事故 QDRISE 169。 2023 版權(quán)所有 中國石化青島安全工程研究院 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 通過對(duì)事故產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生都離不開人、機(jī)器設(shè)備、環(huán)境及管理等各因素。分別從人的方面、機(jī)械設(shè)備方面、作業(yè)環(huán)境方面和管理方面提出對(duì)策。 1．人的因素方面的對(duì)策 （ 1） 要?jiǎng)?chuàng)造一種和睦、嚴(yán)肅的車間安全氣氛 。 不放過任何違反規(guī)程和工作錯(cuò)誤之類的事 。 防止出現(xiàn)違反規(guī)程的事，防止不安全行為； 對(duì)于不熟練的操作者，要重點(diǎn)注意； 開展班組活動(dòng)，進(jìn)行安全分析，有異常現(xiàn)象能夠預(yù)知，并研討對(duì)策。 （ 2） 提高預(yù)知危險(xiǎn)的能力 – 擴(kuò)大和充實(shí)安全教育內(nèi)容 ， 分析研究大量事故案例 – 提高每一位作業(yè)者安全分析和預(yù)知危險(xiǎn)的能力 – 使用安全檢查表進(jìn)行檢查監(jiān)督 。 （ 3） 制定應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練 緊急狀態(tài)下大腦的意識(shí)水平低 ， 思維能力下降 ， 誤操作概率上升 ， 極易發(fā)生事故 。 因此 ， 對(duì)于非常事件 、 突發(fā)事件等緊急事態(tài) ， 應(yīng)預(yù)先制定對(duì)策 ， 并進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練 ， 以便一旦發(fā)生緊急事態(tài)就能做出條件反射式的對(duì)策行動(dòng) ， 避免事故發(fā)生 。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 設(shè)備方面的對(duì)策 （ 1） 對(duì)于重要的設(shè)備或系統(tǒng) ， 可以使用聯(lián)鎖 （ 閉鎖 ） 裝置 、 故障安全裝置 、 自動(dòng)安全裝置等安全性設(shè)計(jì)的方法 ， 確保安全 。 （ 2） 通過設(shè)置防護(hù)裝置把人與生產(chǎn)中危險(xiǎn)部分隔離 .對(duì)管道的高熱部分 、 機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)部分 、 機(jī)器設(shè)備上容易觸及的導(dǎo)電部分及可能使人墜落 、 跌傷的地方等 ， 可根據(jù)用途和工作條件不同 ， 設(shè)置防護(hù)罩 、 防護(hù)網(wǎng) 、 圍欄 、 擋板等 ， 使防護(hù)裝置的形式 、 大小與機(jī)器設(shè)備被隔離部分完全適應(yīng) ， 不妨礙生產(chǎn)操作 ， 不得隨意拆卸 。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? 環(huán)境與媒介方面的對(duì)策 ? （ 1） 從人的因素出發(fā) ， 改善作業(yè)環(huán)境 – 把照明 、 噪聲條件及作業(yè)和休息時(shí)間控制在適宜的水平 ， 使作業(yè)者能在精力旺盛和意識(shí)集中的條件下作業(yè) ，避免發(fā)生事故 。 ? （ 2）作業(yè)場所實(shí)行定置管理 – 工作現(xiàn)場的原材料、半成品、產(chǎn)品等整潔、定置擺放，工具、備品備件合理存放，安全通道通暢，工作地有足夠的作業(yè)空間。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? （ 3）危險(xiǎn)牌示和識(shí)別標(biāo)志 – 危險(xiǎn)牌示要設(shè)在顯明易見的地方，文字簡明，含義明確，字跡鮮明易認(rèn)。 – 識(shí)別標(biāo)志常使用清晰、醒目的顏色、標(biāo)記形象使人一目了然。 ? （ 4）對(duì)于非正常作業(yè) – 要事先制定作業(yè)指導(dǎo)書，其中要寫明預(yù)定的方法以及不能實(shí)行時(shí)所應(yīng)采取的對(duì)策； – 應(yīng)明確緊急通話時(shí)的有效方式或規(guī)定用語，防止出現(xiàn)令人聽不懂的用語而耽誤時(shí)間； – 工程施工等非固定作業(yè)中所使用的指示或標(biāo)志要色彩醒目，圖示清晰，易于感知。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? 管理方面的對(duì)策 ? （ 1） 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) ? （ 2） 職業(yè)選擇和培訓(xùn) – 1） 職業(yè)選擇 ? 企業(yè)應(yīng)根據(jù)崗位 、 工種特點(diǎn) 、 所應(yīng)具備的必要的知識(shí) 、 技能 、 能力 、 性格等進(jìn)行考核 ， 選擇合適的人員 。 – 2）職業(yè)訓(xùn)練 ? 培訓(xùn)包括操作培訓(xùn)、技術(shù)培訓(xùn)、能力培訓(xùn)和安全培訓(xùn)等。通過對(duì)有關(guān)事故的原因及情況進(jìn)行理論分析及模擬訓(xùn)練，可以訓(xùn)練其對(duì)緊急情況做出正確反應(yīng)的能力。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? （ 3）安全教育 – 安全教育包括安全生產(chǎn)的思想教育、勞動(dòng)保護(hù)知識(shí)教育、勞動(dòng)紀(jì)律教育、安全技術(shù)知識(shí)和規(guī)程教育、典型經(jīng)驗(yàn)和事故教訓(xùn)的教育等。 – 根據(jù)不同教育對(duì)象，采用多層次、多途徑、多形式進(jìn)行，對(duì)新入廠實(shí)習(xí)人員實(shí)行三級(jí)教育（入廠教育、車間教育、崗位教育）。 – 對(duì)在崗的作業(yè)者，要防止麻痹思想，采取班前班后開安全會(huì)、安全日、安全技術(shù)交流會(huì)、事故現(xiàn)場會(huì)、安全教育陳列展覽、放映安全教育影片以及安全操作自我檢查等形式，進(jìn)行常備不懈的教育。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 – 加強(qiáng)對(duì)承包商的員工的安全教育培訓(xùn)，改進(jìn)培訓(xùn)模式、培訓(xùn)方法，豐富培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和適用性。 ? （ 4） 作業(yè)管理 – 采用行政和經(jīng)濟(jì)手段 ， 推行各工種的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè) ， 減少人為失誤； – 建立必要的操作標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督崗 ， 讓工人之間 、 上下級(jí)之間相互督促執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)； – 合理安排作息時(shí)間 ， 積極采取保健措施 ， 消除作業(yè)人員的疲勞； 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 – 按規(guī)定實(shí)行加班作業(yè) ， 禁止連續(xù)加班和患病堅(jiān)持工作； – 減少單調(diào)作業(yè)時(shí)間或?qū)握{(diào)作業(yè)進(jìn)行改進(jìn) ， 減少單調(diào)作業(yè)引起的失誤；制定各種措施 ， 提高工人的工作積極性 – （ 5） 加強(qiáng)變更管理 在實(shí)際生產(chǎn)過程中 ， 管理人員 、技術(shù)人員由于各種目的 ， 對(duì)裝置和工藝進(jìn)行了一些變動(dòng) ， 但是沒有預(yù)見到這些變動(dòng)對(duì)裝置和工藝的負(fù)面影響 ， 沒有進(jìn)行危害辨識(shí)并采取相應(yīng)的措施 ， 缺乏對(duì)變化的有效管理 。 – （ 6） 加強(qiáng)事故管理 ， 未遂事故管理 。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 QDRISE 169。 2023 版權(quán)所有 中國石化青島安全工程研究院 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院