【正文】 ，該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。 ? 17時 57分，液氯貯罐發(fā)生猛烈爆炸。 爆炸使 5號、 6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長 9m、寬 4m、深 2m的炸坑。以坑為中心，約 200m的地面和構(gòu)、建筑物上有散落的大量爆炸碎片， 爆炸事故致 9名現(xiàn)場處置人員死亡， 3人受傷。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? 事故原因： ? ? （ 1）設(shè)備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成 NCl3形成和聚集的重要原因。 ? 含高濃度銨的 CaCl2鹽水進入液氯系統(tǒng)，生成了約486 kg（理論計算值）的 NCl3爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的 2600余倍。這是 16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及 16日下午搶險過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? （ 2） NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起 NCl3爆炸的直接原因。 ? 現(xiàn)場處理人員，為加快氯氣處理的速度，在對 NCl3富集爆炸危險性認識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗，啟動了事故氯處理裝置， 對 4號、 5號、 6號液氯貯罐及 1號、 2號、 3號汽化器進行抽吸處理。 ? 在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的 NCl3因與空氣接觸和振動而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內(nèi)，攪動和振動了罐內(nèi)的 NCl3,導致 5號、6號液氯貯罐內(nèi)的 NCl3爆炸。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? 教訓與啟示： ? 救援人員在不能保證自身安全的情況下進行搶救，導致 9人死亡，事故升級。 ? 動用重型軍事裝備進行救援。 ? 對三氯化氮的處理存在很大復雜性、不確定性和不可預見性。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 QDRISE 169。 2023 版權(quán)所有 中國石化青島安全工程研究院 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 第四部分 如何預防事故 QDRISE 169。 2023 版權(quán)所有 中國石化青島安全工程研究院 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 通過對事故產(chǎn)生的原因進行分析，發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生都離不開人、機器設(shè)備、環(huán)境及管理等各因素。分別從人的方面、機械設(shè)備方面、作業(yè)環(huán)境方面和管理方面提出對策。 1．人的因素方面的對策 （ 1） 要創(chuàng)造一種和睦、嚴肅的車間安全氣氛 。 不放過任何違反規(guī)程和工作錯誤之類的事 。 防止出現(xiàn)違反規(guī)程的事，防止不安全行為； 對于不熟練的操作者，要重點注意； 開展班組活動，進行安全分析，有異?，F(xiàn)象能夠預知，并研討對策。 （ 2） 提高預知危險的能力 – 擴大和充實安全教育內(nèi)容 ， 分析研究大量事故案例 – 提高每一位作業(yè)者安全分析和預知危險的能力 – 使用安全檢查表進行檢查監(jiān)督 。 （ 3） 制定應急預案并加強演練 緊急狀態(tài)下大腦的意識水平低 ， 思維能力下降 ， 誤操作概率上升 ， 極易發(fā)生事故 。 因此 ， 對于非常事件 、 突發(fā)事件等緊急事態(tài) ， 應預先制定對策 ， 并進行反復訓練 ， 以便一旦發(fā)生緊急事態(tài)就能做出條件反射式的對策行動 ， 避免事故發(fā)生 。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 設(shè)備方面的對策 （ 1） 對于重要的設(shè)備或系統(tǒng) ， 可以使用聯(lián)鎖 （ 閉鎖 ） 裝置 、 故障安全裝置 、 自動安全裝置等安全性設(shè)計的方法 ， 確保安全 。 （ 2） 通過設(shè)置防護裝置把人與生產(chǎn)中危險部分隔離 .對管道的高熱部分 、 機器的運轉(zhuǎn)部分 、 機器設(shè)備上容易觸及的導電部分及可能使人墜落 、 跌傷的地方等 ， 可根據(jù)用途和工作條件不同 ， 設(shè)置防護罩 、 防護網(wǎng) 、 圍欄 、 擋板等 ， 使防護裝置的形式 、 大小與機器設(shè)備被隔離部分完全適應 ， 不妨礙生產(chǎn)操作 ， 不得隨意拆卸 。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? 環(huán)境與媒介方面的對策 ? （ 1） 從人的因素出發(fā) ， 改善作業(yè)環(huán)境 – 把照明 、 噪聲條件及作業(yè)和休息時間控制在適宜的水平 ， 使作業(yè)者能在精力旺盛和意識集中的條件下作業(yè) ，避免發(fā)生事故 。 ? （ 2）作業(yè)場所實行定置管理 – 工作現(xiàn)場的原材料、半成品、產(chǎn)品等整潔、定置擺放，工具、備品備件合理存放，安全通道通暢，工作地有足夠的作業(yè)空間。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? （ 3）危險牌示和識別標志 – 危險牌示要設(shè)在顯明易見的地方，文字簡明，含義明確，字跡鮮明易認。 – 識別標志常使用清晰、醒目的顏色、標記形象使人一目了然。 ? （ 4）對于非正常作業(yè) – 要事先制定作業(yè)指導書，其中要寫明預定的方法以及不能實行時所應采取的對策； – 應明確緊急通話時的有效方式或規(guī)定用語，防止出現(xiàn)令人聽不懂的用語而耽誤時間； – 工程施工等非固定作業(yè)中所使用的指示或標志要色彩醒目，圖示清晰，易于感知。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? 管理方面的對策 ? （ 1） 加強組織領(lǐng)導 ? （ 2） 職業(yè)選擇和培訓 – 1） 職業(yè)選擇 ? 企業(yè)應根據(jù)崗位 、 工種特點 、 所應具備的必要的知識 、 技能 、 能力 、 性格等進行考核 ， 選擇合適的人員 。 – 2）職業(yè)訓練 ? 培訓包括操作培訓、技術(shù)培訓、能力培訓和安全培訓等。通過對有關(guān)事故的原因及情況進行理論分析及模擬訓練，可以訓練其對緊急情況做出正確反應的能力。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 ? （ 3）安全教育 – 安全教育包括安全生產(chǎn)的思想教育、勞動保護知識教育、勞動紀律教育、安全技術(shù)知識和規(guī)程教育、典型經(jīng)驗和事故教訓的教育等。 – 根據(jù)不同教育對象，采用多層次、多途徑、多形式進行，對新入廠實習人員實行三級教育（入廠教育、車間教育、崗位教育）。 – 對在崗的作業(yè)者，要防止麻痹思想，采取班前班后開安全會、安全日、安全技術(shù)交流會、事故現(xiàn)場會、安全教育陳列展覽、放映安全教育影片以及安全操作自我檢查等形式，進行常備不懈的教育。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 – 加強對承包商的員工的安全教育培訓，改進培訓模式、培訓方法，豐富培訓內(nèi)容，提高培訓的針對性和適用性。 ? （ 4） 作業(yè)管理 – 采用行政和經(jīng)濟手段 ， 推行各工種的標準化作業(yè) ， 減少人為失誤； – 建立必要的操作標準監(jiān)督崗 ， 讓工人之間 、 上下級之間相互督促執(zhí)行操作標準； – 合理安排作息時間 ， 積極采取保健措施 ， 消除作業(yè)人員的疲勞； 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 – 按規(guī)定實行加班作業(yè) ， 禁止連續(xù)加班和患病堅持工作； – 減少單調(diào)作業(yè)時間或?qū)握{(diào)作業(yè)進行改進 ， 減少單調(diào)作業(yè)引起的失誤；制定各種措施 ， 提高工人的工作積極性 – （ 5） 加強變更管理 在實際生產(chǎn)過程中 ， 管理人員 、技術(shù)人員由于各種目的 ， 對裝置和工藝進行了一些變動 ， 但是沒有預見到這些變動對裝置和工藝的負面影響 ， 沒有進行危害辨識并采取相應的措施 ， 缺乏對變化的有效管理 。 – （ 6） 加強事故管理 ， 未遂事故管理 。 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院 QDRISE 169。 2023 版權(quán)所有 中國石化青島安全工程研究院 中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院