【正文】 0。FQ+Z+E+PTH+A3FQ+Z+E18H+R+E+SFQ+Z+PTH+A+1X3FQ+PTH+1X21H+R+S+ZFQ+E+PTH+A+1X3FQ+PTH+1X21H+R+E+S+ZFQ+PTH+A+2X3FQ+PTH+2X21—————————————————————————————————說明： FQ： OFLX或 LVFX， 推薦直接使用 LVFX。 X： 經(jīng)藥敏試驗或既往用藥史評估后認(rèn)為仍然敏感的藥物，或從未使用過的藥物。 OFLX或 LVFX、 AU、 RFB、 D和 PTH這五種藥物既可以相互替代，也可以聯(lián)合應(yīng)用，一切皆據(jù)情而定。氨基糖苷類藥物的選用順序是 SM→AK→CPM ， 其中一種入選后的連續(xù)應(yīng)用時間不能超過 3個月。一般情況下，往往沒有結(jié)核菌株對 PZA的藥敏試驗資料，但如有合適的證據(jù)和相應(yīng)的臨床資料說明細(xì)菌耐 PZA的話，就應(yīng)當(dāng)停用 PZA， 選用其它藥物替代。 INH為低度耐藥時， D可作為 2種敏感的抗結(jié)核藥物對待；如 INH系高度耐藥，則 D只能被視為 1種敏感藥物。強(qiáng)化期最好靜脈用藥、每日用藥。強(qiáng)化期結(jié)束時痰菌仍不能陰轉(zhuǎn)時，需延長強(qiáng)化期，直至痰菌陰轉(zhuǎn)后方可進(jìn)入繼續(xù)期，此時繼續(xù)期的療程不得少于 18個月。56序貫用藥H+P/DO或 V針劑 /片劑 AU針劑 /片劑提高血藥濃度 增強(qiáng)殺菌效果 有利于病例管理（如 DOT）57外科治療土耳其 1993—1996 年間 27例 HIV陰性的 MDRTB病人接受部分肺組織切除術(shù)。所有病人均在 6個月內(nèi)痰菌（培養(yǎng) +涂片）陰轉(zhuǎn)，平均 4個月；完成 18～ 24個月復(fù)治療程的 4例（ 16%）痰菌一直陰性， 1例 (%)在接受復(fù)治化療的第 17個月痰菌復(fù)陽；其余 22例仍在復(fù)治之中，痰菌陰性。58 596061626364介入治療國內(nèi)經(jīng)纖維支氣管鏡用藥治療 MDRPTB85例 (P )。I=痰菌陰轉(zhuǎn) II=放射學(xué)有效 III=空洞閉合656667686970717273747576化療輔助藥物n 腫瘤壞死因子 α (TNFα )的調(diào)節(jié)劑 —Thalidomiden 白介素 —α （ IL—α）n γ —干擾素n 滅活的 BCG771992年南非的 RatcliffeLT 等人的研究就發(fā)現(xiàn) MDRTB患者的 natural killer(NK)細(xì)胞水平明顯低下，為 MDRTB的免疫療法提供了依據(jù)。分支桿菌疫苗 NCTC11659作為研究對象，與短程化療聯(lián)用，明顯減少失敗率，也適用于 HIV/TB， 是治療MDRTB的一個重要組成部分，尤其是原發(fā)耐藥型，其作用機(jī)理可能是通過腎上腺內(nèi)泌素對免疫力的影響，但這僅是推測而已。78【預(yù)防】一個資源有限的國家，應(yīng)將其財力集中保障所有新發(fā)病例得到治療。如果采用標(biāo)準(zhǔn)的國家治療方案以及良好、規(guī)則的治療和管理措施，那么，耐多藥現(xiàn)象就不容易發(fā)生。耐多藥結(jié)核病的發(fā)生說明了實施國家結(jié)核病控制規(guī)劃的失敗，所以關(guān)鍵是要設(shè)法防止這些導(dǎo)致失敗的因素。79去除產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病的因素— 政策不完善— 醫(yī)生延誤診斷— 治療方案不合理— 藥物供應(yīng)不規(guī)律— 藥品送交到病人處的過程故障— 病人對治療的依從性差— 病例管理未到位80*DOTS減少耐藥突變基因的發(fā)生獲得性耐藥從 14%減少到 %，*復(fù)發(fā)率可從 %減少到 %*原發(fā)耐藥從 13%減少到 %81非耐藥初始耐藥平均新病例實施 DOTS三年后累計復(fù)發(fā)率3%13%4%82化學(xué)預(yù)防Wood認(rèn)為對接觸 MDR—TB 者，特別是免疫抑制宿主，不管結(jié)核菌素陽性與否，均可應(yīng)用 H、 R、 Z或 Z、 E,再加氧氟沙星化學(xué)預(yù)防。83消毒與隔離預(yù)防原發(fā)性 MDR—TB， 需減少或消除 MDR— TB的傳播。Ritacco等 提出：確診 MDR—TB的病人需住隔離病房直到臨床癥狀改善和痰菌涂片三次以上陰性。此種隔離病房應(yīng)安裝有負(fù)壓吸引的室外排氣裝置，配備紫外線消毒裝置。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房或病人離開隔離病房均需帶有效的口罩。這樣可明顯減少或消除 MDR—TB對醫(yī)護(hù)人員或在病人間的傳播84飛機(jī)旅行期間發(fā)生的 MDRTB傳播In April 1994,一名身患傳染性 MDRTB的女性病人乘飛機(jī)從 Honolulu到 Chicago， 然后由 Chicago to Baltimore， 一個月后返回；途中925人乘了同一航班，其中 802 (%) 參與了此次調(diào)查。 4月航班與另外三班客機(jī)的結(jié)核菌素皮試陽性率相比，前者 6%，后者分別為 、 %； 5月航班 15例接觸者結(jié)核菌素皮試陽性中6例 (其中 4例明確為陽轉(zhuǎn) )沒有感染結(jié)核的其它因素，所有這 6例和病人坐在同一排 (P=)； 坐在前后 2排以內(nèi)的乘客結(jié)核菌素陽性率 (%)明顯高于其它排位乘客的陽性率（ 2 %）。 85普及預(yù)防知識MDR—TB的出現(xiàn)與人為因素有關(guān)。為此，普及 MDR—TB的預(yù)防知識，使病人和醫(yī)護(hù)人員更好地理解 MDR—TB是怎樣發(fā)生的。若醫(yī)患雙方重視，才能有效地預(yù)防 MDR—TB發(fā)生。86基因研究21世紀(jì)醫(yī)藥科技的主戰(zhàn)場1999年 12月 1日，首對人體染色體的完整遺傳密碼已被破譯。完成了第 22對染色體基因序列的測定，確定出該對染色體上所有蛋白質(zhì)編碼基因所含的約 3400萬個堿基對位置。在第 22對染色體上初步識別出 545個基因，其中半數(shù)以上在此以前是未知的。這是宏大的人體基因組工程的一座里程碑。第 22對染色體與許多疾病有關(guān)。 87基因研究防治結(jié)核病的新切入點Stead觀察到某些明顯接觸結(jié)核菌而結(jié)核菌素皮試陰性并健康的個體，他們體內(nèi)可能存在能耐受結(jié)核菌的基因。推測這種基因組成的蛋白質(zhì)可以阻止結(jié)核菌進(jìn)入人體細(xì)胞。這可能是找到更有效的預(yù)防方法的理論基礎(chǔ)。88迄今為止， MDRTB的診斷和治療雖然取得了較大的進(jìn)展，但還存在不少問題，具體表現(xiàn)在確診費時以及治療效果不理想，尚未從根本上脫離已經(jīng)延續(xù)了一個世紀(jì)的、傳統(tǒng)的結(jié)核菌鑒定技術(shù)，亦未能從固有的化療模式中解脫出來，化療方案中的藥物就象滾雪球似的越滾越大。我們期望在新的一個世紀(jì)里能夠在這方面取得決定性突破。 結(jié)束語89謝 謝90謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH