【正文】 冠心病 一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子 甲亢 SP房顫 * 75歲以上女性 高血壓病史 無(wú)高危因素 SBP160mmHg 無(wú)高危指標(biāo) 無(wú)高血壓病史 房顫研究 ?65歲 65歲 高血壓史 無(wú)高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 基于栓塞危險(xiǎn)分層房顫病人抗血栓治療 病人特征 抗血栓治療 推薦級(jí)別 60歲，無(wú)心臟病 (Lone 房顫 ) 阿司匹林 325mg/d，或不治療 Ⅰ 60歲，有心臟病，但無(wú)危險(xiǎn)因素 阿司匹林 325mg/d Ⅰ ?60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素 阿司匹林 325mg/d Ⅰ ?60歲，有糖尿病或 CAD 口服抗凝劑 () Ⅰ 任選加用或不加用阿司匹林 Ⅱ b 81162mg/d ?75歲， 尤其女性 口服抗凝劑 INR≈ Ⅰ HF 口服抗凝劑 INR≈ Ⅰ EF? 甲亢 高血壓 口服抗凝劑 風(fēng)心病 (二狹 ) INR 人工瓣膜 以前有過(guò)栓塞史 TEE上顯示出心房血栓 抗 凝 藥 物 阿斯匹林：抑制血小板粘附 、 聚集 、 釋放功能 ， 動(dòng)脈 血栓形成主要與血小板激活有關(guān) ， 故主要 阻止動(dòng)脈血栓形成 。 華法令：抑制肝臟微粒體內(nèi) Vit K依賴性凝血因子合成 （ II、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ ） ， 延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間 ， 對(duì) 靜脈血栓形成有明顯抑制作用 。 心房?jī)?nèi)血栓 形成機(jī)制大致同靜脈血栓 。 ? 多中心研究里顯示： 華法令可作為抗凝治療預(yù)防腦血管栓塞的一級(jí)預(yù)防 對(duì)非瓣膜性房顫 瓣膜病房顫 人工瓣膜 阿斯匹林的抗凝效果與劑量有關(guān) 325mg/d 有肯定、明顯的抗凝作用 對(duì)非瓣膜性房顫預(yù)防腦栓塞可作為一級(jí)預(yù)防 ? 瓣膜病（尤其二尖瓣狹窄）：合并房顫或 已發(fā)生腦栓塞或超聲心動(dòng)圖示左房明顯增 大（ ＞ 55mm） 者，應(yīng)長(zhǎng)期口服華法令。 ? 非瓣膜病房顫：永久性房顫的長(zhǎng)期治療以 及持續(xù)時(shí)間超過(guò) 48小時(shí)房顫復(fù)律前后抗凝 （前 3周、后 4 周）伴上述危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)常 規(guī)用華法令抗凝治療，無(wú)上述危險(xiǎn)因素時(shí) 可服阿斯匹林治療 ? 換瓣術(shù)后：強(qiáng)烈推薦所有機(jī)械瓣換瓣病人 接受長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療。合并房顫或 抗凝治療中發(fā)生了血栓栓塞，應(yīng)加用阿斯 匹林。 歐洲房顫研究發(fā)現(xiàn)： 高危因素 年卒中發(fā)生率 危險(xiǎn)性下降 阿斯匹林 華法令 有 10% 4% 6% 無(wú) 2% 1% 1% ? ＜ 75歲華法令與阿斯匹林組比較，出血副作用無(wú)顯著性差異 1998年 11月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ ACCP） 關(guān) 于長(zhǎng)期口服抗凝劑預(yù)防栓塞推薦意見 年齡（歲） 主要危險(xiǎn)因素 推薦治療意見 ＜ 65 無(wú) 阿斯匹林 有 華法令 6675 無(wú) 阿斯匹林 或華法令 有 華法令 ＞ 75 所有病人 華法令 華 法 令 用 法 1） .華人初始劑量 3mg， 75歲以上或出血的高?；颊? 2mg。 2） .采用調(diào)節(jié)劑量 ， 根據(jù)凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)指標(biāo) — 凝血酶 原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 （ international normalized ratio， INR） 來(lái)調(diào)整劑量 ， 維持在 。 3） .首劑 3天后必測(cè) INR， 第一周測(cè) 3次 ， 此后 1次 /周 ， INR達(dá)目標(biāo)值且穩(wěn)定后 ， 1次 /4周 ， 不＞ 4— 6周 。 4） .第一次 INR＜ ， 應(yīng)增加 ,如果 INR＞ １ .５ ， 則可暫時(shí)不加量 ， ２ ３ 天后復(fù)查 INR再定 。 5） .每次增減量為 5%20%， 如超過(guò)原劑量的 1/3， 可能 會(huì)矯枉過(guò)正 。 6） .＞ 75歲血栓栓塞危險(xiǎn)性大，華法令治療出血并發(fā)癥 亦多，但華法令抗凝治療獲益仍然大于出血風(fēng)險(xiǎn)。 澳大利亞華法令抗凝指南指出： ＞ 75歲用華法令， INR靶目標(biāo)應(yīng)定為 。 ? 由于各種原因不能使用華法令的患者可以使用阿斯匹林 ，但療效不肯定，常用劑量為 300325mg。 INR過(guò)高及出血患者的處理 ? INR過(guò)高的處理： INR在 59時(shí)，應(yīng)暫停華法令。一次服用華法令作用可持續(xù) 34天，因此停服華法令需幾天時(shí)間才能使 INR明顯下降，口服或注射維生素 K1可使90%患者增高的 INR在 24小時(shí)之內(nèi)降至 4以下。 ? 口服維生素 K1的安全 /效益比較高， ，而且不會(huì)矯枉過(guò)正。 ? 出血患者的處理： 給大劑量維生素 K1（ 10mg)， 補(bǔ)充新鮮冷凍血漿或新鮮血漿，每天測(cè) INR 。 ? 長(zhǎng)期口服抗凝藥物病人的手術(shù)前后處理： 將 INR 降至 ~ 擇期：術(shù)前停華法令 4~5天，術(shù)后恢復(fù)并加低劑量肝素 ?肝素替代 (1)房顫 病人，血栓非高危者，停止抗凝一周 不需肝素替代 (2)房顫 病人血栓高危者，停止抗凝一周以上， 需肝素或低分子肝素 (LMWH)替代 ?LMWH優(yōu)于肝素 (1)半衰期長(zhǎng) (2)生物利用度高 (皮下注射 90%) (3)清除可預(yù)測(cè) (12次 /天皮下給藥 ) (4)劑量根據(jù)體重測(cè)算 (無(wú)需檢測(cè) ) (5)誘發(fā)血小板減少比肝素少 (6)在院外可自身給藥 Thank YOU !!! 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH