【導(dǎo)讀】首診負責(zé)制是由于病情復(fù)雜、難以立即確定科別的或經(jīng)由分檢掛號而就診的病例，由最初就診的科室負責(zé)首先處理的制度。臨界病例是指病情復(fù)雜、涉及多科的疑難、急危。病員和嚴(yán)重復(fù)合傷患者。脅臨界病人生命安全，造成不良影響。為加強門、急診管理工作，必須堅持首診負責(zé)制的。實驗室檢查、診斷、診療意見和簽名）的要求完成門診病歷記錄。應(yīng)邀各級醫(yī)師不得以任何借口推諉，否則由此產(chǎn)生的后果，應(yīng)邀科室相關(guān)人員負主。室處置，需兩科以上配合搶救時，應(yīng)通力協(xié)作，積極配合，組織搶救，有關(guān)醫(yī)師不得推諉。復(fù)雜或危重時，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。得拒收，凡拒收造成醫(yī)療糾紛或事故者，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。天醫(yī)囑及執(zhí)行情況，提出進一步檢查、治療意見。處理，必要時向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報。性災(zāi)害事故應(yīng)急處置制度”。

　　

【正文】 :手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。高壓蒸汽滅菌包要求：無菌物品外包裝（容器）應(yīng)清潔、無損、無陳舊性污跡，并一用一清洗；包外化學(xué)指示帶貼在封口處；指示帶上注明有效起止日期、打包者全名、物品名稱；高危險性物品包內(nèi)有化學(xué)指示卡，并置于包的中心位置；高壓蒸汽滅菌包有效期為一周；貯槽滅菌前打開底、側(cè)孔，滅菌后關(guān)閉底、側(cè)孔；包內(nèi)物品清潔、干燥；銳利及精密器械有適當(dāng)保護；器械打開軸節(jié)；棉球、紗布放置合理；罐、盆、盤、碗等器皿開口方向一致；有蓋容器消毒前打開蓋；摞 放時金屬器皿間襯墊紗布或毛巾，襯墊用巾、布一用一清洗；橡膠類物無老化現(xiàn)象。 （二）不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法；消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。 化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒／滅菌劑時，必須對容器進行消毒／滅菌處理；容器上標(biāo)簽清晰，寫明消毒液名稱、濃度、用途、配置方法、作用時間、并有 刻度線。各類消毒劑專柜集中放置，專人負責(zé)保管，標(biāo)示清楚，無變色、無雜質(zhì)；含氯消毒液需單獨放置。各類消毒劑在有效期范圍內(nèi)使用不得過期。消毒劑及醫(yī)療器械由藥劑科和設(shè)備科統(tǒng)一進貨，科室不得自行采購和進貨，進貨時嚴(yán)格按照國家法規(guī)進行審核。 （三）常用物品消毒方法 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用 1000mg/L有效氯消毒液浸泡 30分鐘。用畢終末消毒，干燥保存，瓶底及瓶壁無污垢積累。 體溫表消毒處理：先用 2020mg/L有效氯消毒液浸泡 5分鐘，清水沖凈后擦干，放于離心器 內(nèi)甩下刻度；用 2020mg/L有效氯消毒液浸泡 30分鐘，再用冷開水清潔擦干后備用；備用體溫表盛器內(nèi)墊的紗布要干；浸泡消毒液第一缸每次測量后更換，第二缸每天更換。離心器每日消毒一次，盛器每周總消毒一次，用 2020mg/L有效氯消毒液浸泡 30分鐘。 床單位處理：做到一床一巾，一桌一抹，處理正確；出院床單位終末處理：一拆：二擦：用 1000mg/L有效氯消毒液擦床架、柜。三照：紫外線照射 30min（遮蓋消毒）。四鋪：枕芯、棉褥、床墊被污染時應(yīng)及時更換消毒。 其他物品消毒方法參見衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》 30 （四） 使用甲醛消毒滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。 （五）戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，器械關(guān)節(jié)打開，導(dǎo)管內(nèi)充滿消毒液，加蓋；消毒處理一般 10～ 45 分鐘；滅菌處理須浸泡10 小時（容器旁放置定時鐘 ）；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。戊二醛有效期14 天，每周更換容器一次，每二周更換消毒液一次；盛放戊二醛容器上，應(yīng)標(biāo)明消毒液名稱及有效期。至少每周測試并記錄濃度一次，每月進行生物監(jiān)測一次。使用過程中應(yīng)加強戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風(fēng)良好。 （六）層流凈化設(shè)施維護： 空氣處理機組：每月檢查一次，清掃內(nèi)部，尤其是對熱交換器要用高壓水沖洗。 新風(fēng)機組：每日檢查一次，保持內(nèi)部干凈；粗效濾網(wǎng)每兩天清洗一次，粗效過濾器 1～ 2 個月更換；中效過濾器每周檢查一次，三個月更換；亞高效過濾器一年一更換。 高效過濾器一 年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計阻力 160Pa 或已經(jīng)使用三年以上時應(yīng)予以更換。 排風(fēng)機組中的中效、高效過濾器，每年更換。 吊頂送風(fēng)天花每月檢查一次，并清潔內(nèi)部表面（阻漏式天花除外）。 回風(fēng)口過濾器定期檢查，每年更換一次。 保養(yǎng)與更換有記錄。 （七）紫外線消毒與監(jiān)測： 使用范圍：用于室內(nèi)空氣、物體表面的消毒。 使用方法：物體表面 30W 紫外燈在 1M 處照射強度：≥ 70μ W/cm2，時間 30min。室內(nèi)空氣照射強度 W/m3，時間 30min。 注意事項：保持紫外線燈表面清潔，室內(nèi)應(yīng)清潔干燥，適宜溫度 20℃～ 40℃，相對濕度應(yīng)≤ 60％，相對濕度 60％時延長照射時間；不得使紫外線光源直接照射到人。 常規(guī)進行紫外線強度測定。 四、隔離制度：必須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。 （一）建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域 (即清潔區(qū)，如行政管理區(qū)、生活服務(wù)區(qū)等 )、中等危險區(qū)域 (即半污染區(qū)，如普通門診、普通病房等 )、高危險區(qū)域 (即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房 )和極高危險區(qū) (即重點保護區(qū)，如手術(shù)室、 ICU 等 )。并達到以下隔離要求： ，所屬科室相對集中，污染區(qū) 域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)； 、部門制定服務(wù)流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致污染； ，方便醫(yī)務(wù)人員洗手； 4 通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染； 。 （二）區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域內(nèi)各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預(yù)防傳染性疾病的傳播。并達到以下隔離要求： 31 ，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界 線清楚，有明顯標(biāo)識。醫(yī)務(wù)人員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設(shè)在污染區(qū)一端； 、極高危險區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實際隔離屏障，當(dāng)一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，方能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通； ，不同感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過 4 人，床間距不少于 米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應(yīng)單獨安置。單間隔離室應(yīng)設(shè)單獨通往室外的通道或陽臺； ，通風(fēng)不 好的可安裝合適功率的排風(fēng)扇，加強通風(fēng)； ，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生； ，減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護； ，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。其他傳染病人在指定的時間、地點隔欄探視或電視探視。危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，按防護要求進行探視； 、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進行徹底的終末消毒。 （三）病房隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應(yīng)設(shè)在普通 病房的盡端。 （四）防護隔離：醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、帽子／頭發(fā)罩、眼罩（護目鏡）、面罩、隔離衣、防護服、靴／鞋等。個人防護用品使用的原則如下： 對所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，熟練掌握和正確使用防護技術(shù)和用品； 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)時應(yīng)戴手套；當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴防護面罩； 避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以 外的人員的接觸； 使用過的的個人防護用品應(yīng)放人相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置； 不要共用個人防護用品； 為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應(yīng)更換個人防護用品并洗手。 （五）隔離技術(shù)： 一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，這是預(yù)防醫(yī)院感染的基本措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施如下： ； 、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品； ； 器傷； 32 ； 。 二）額外預(yù)防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取的附加隔離預(yù)防，包括以下三種類型： 經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性／活動性肺結(jié)核、麻疹、風(fēng)疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離措施： ； ，相同病員微生物感染病人可同住一室； ，限制病人活動范圍。必須運送時注意醫(yī)務(wù)人員的防護；當(dāng)病人病情允 許時應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播； ； 。 經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防：通過這種方式傳播的疾病包括ＳＡＲＳ、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： 、病人與探視者之間相隔空間在 1 米以上； ，空氣不需特殊的處理； ； ； 、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護用品，病情允許時病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩； 。 經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。對確診或可疑感染的經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需要采用如下隔離預(yù)防措施： ； ； 。減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染； 。 （六）隔離方法、針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。 一）隔離感染源的方法： ； /室安置； ； ； 33 （包括可疑傳染病人）應(yīng)單間隔離； 、病人病情、傳染病病期分別安置病人； 。 二）阻斷傳播途徑的方法：病原微生物可經(jīng)多種途徑傳播，不同微生物傳播 方式不同，需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介、（蟲媒）５種，具體隔離預(yù)防措施同上（見“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“額外預(yù)防”）。 三）保護易感宿主的措施： ，必要時實施預(yù)防性免疫注射； ；易感宿主的措施 ，保護性隔離室可采用正壓通風(fēng)，呼吸道隔離室要采用負壓通風(fēng)； 。 34 二十 四 、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 一、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。 二、建立全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立權(quán)責(zé)明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應(yīng)用工作的實施。 三、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度和預(yù)警制度，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。 四、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實際，制定具體落實措施。 五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測，逐步建立 符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實驗室，建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床感染性疾病的治療能力。 六、加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性使用抗菌藥物、圍手術(shù)期使用抗菌藥物。 七、醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對使用量位于前 10 位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。 八、醫(yī)院感染管理科應(yīng)積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染的治愈率。 九、抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控 制在 50%以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標(biāo)本送檢率，力爭達到 50%以上。 35 二十 五 、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感的預(yù)防和控制工作。通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對危險因素實施有效的預(yù)防與控制措施。 二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測方法： 。醫(yī)院必須對每例病人實施住院過 程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進行監(jiān)測資料的填寫、報告與評估。醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時報告和反饋。醫(yī)院感染漏報調(diào)查每年組織兩次，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10%，漏報率應(yīng)低于 20%。 ：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標(biāo)。每年開展 12 項。定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進行綜合分析、反饋利用，對 其效果進行評價并提出改進措施。 三、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人，并于 24 小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》（見附件）報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測、報告與控制制度： （一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，查找感染源和引起 感染的因素，進行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。 （二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于 12 小時內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報