【正文】 競爭難以充分發(fā)揮作用 －－醫(yī)療服務要講效率，但需要對“效率”有明確認識；公立機構微觀效率也并非一定低下。當前公立機構出現(xiàn)的問題是管理問題，不能因其存在問題就否認其存在意義和價值 －－國際經驗值得注意 －－可以發(fā)展部分私營醫(yī)院，但他們與公立機構的關系只能是補充關系，不應該也不可能“平等競爭” 醫(yī)改熱點問題 第八， 醫(yī)療服務機構組織運行方式選擇能否全面借鑒企業(yè)改革經驗？ 不少人認為，應當象辦企業(yè)一樣辦醫(yī)院，強調效益，強調經濟激勵，強調自主權，甚至強調產權和增值 －－醫(yī)療服務部門和企業(yè)在功能、目標上有巨大差異 （物質財富創(chuàng)造 VS消耗；利潤 VS公益） －－公立醫(yī)療服務機構也要講“效率”，但這個效率不是“經濟指標” －－強調公立機構“產權”和“增值”是偽命題 －－國際經驗值得充分注意 －－過去醫(yī)院“改革”的實踐已經證明了問題 －－“政事分開”、“管辦分開”要謹慎！！ 醫(yī)改熱點問題 第九，基本保障領域是補貼供方還是補貼需方 ? －－從國際實踐經驗看，很少有完全補需方的模式（信息不對 稱和部分產品不可購買）；且具體操作各有利弊 －－有些東西是可買的，有些是不可購買的 －－補貼需方（購買服務）需要很強的管理能力和管理技術，中國 總體上不具備，且成本可能更高 －－對補貼供方的懷疑主要是效率低下。事實上，通過管理體制創(chuàng) 新，很多問題是可以解決的。在這方面，國際國內的成功經驗 非常多 －－可以進行探索和試點，但如果沒有周密制度設計和充分的經驗 總結，不可冒然推進 醫(yī)改熱點問題 第十：如何保護醫(yī)務人員利益以及如何實施激勵？ 保護義務人員利益、合理實施激勵很重要，但如何保護、如何激勵需要認真對待 單純經濟激勵特別是將個人收入與服務收入掛鉤的做法再也不能繼續(xù)下去了！ －－基于競爭性人事制度基礎上的崗位職級工資制仍應成為主導性分配制度 －－可以實施一定的經濟激勵，但只能與公眾滿意度和健康績效掛鉤 健全我國社會保障制度的對策思考 ? 政府通過多種途徑償還應對老職工的養(yǎng)老金隱性債務。 據(jù)世界銀行測算，我國中老年職工積累的養(yǎng)老金權益占年度 GDP的比重只有 40%多一點，較之于其他許多國家仍處于很低的水平。從動態(tài)過程看，因為老職工養(yǎng)老金并不需要一次支付，而是在相當長的年份內逐年償還，每年支付的數(shù)量并不是很大，所以不存在償還能力不足問題。包括： ?結合對國有企業(yè)的公司化和股份制改造，將國有企業(yè)的部分股權劃歸專門的社會保障機構，用股權收益支付隱性負債； ?將部分國有企業(yè)劃歸社會保障機構進行經營，以其經營收入償債； ?將一部分國有資產 (例如一些中小企業(yè)、部分國有房地產等 )進行出售、租賃，以銷售和租賃收入償債。 ? 完善現(xiàn)行社會養(yǎng)老保險制度的管理體制。 改革現(xiàn)行社會養(yǎng)老保險制度的管理體制，必須真正實現(xiàn) 行政管理機構 與 基金投資營運機構 ， 執(zhí)行機構 與 監(jiān)督機構 的分設。在保持必要的政府監(jiān)管的前提下，可以考慮將投資機構交給市場，例如，像智利那樣培育一個養(yǎng)老金基金的托管人市場，成立多家形成競爭態(tài)勢的基金管理公司，通過建立在規(guī)范的信息披露機制之上的市場競爭降低管理成本與管理風險。 ? 選擇多種投資方式，確保社會養(yǎng)老基金的保值增值。 ? 銀行存款是當前的主要投資工具，但其比例應該逐漸降低，可保持在不超過 20%的水平。 ? 國債是養(yǎng)老基金較好的投資選擇。從國債二級市場中尋找獲利和以更低成本變現(xiàn)的機會。另外，養(yǎng)老基金可以中央養(yǎng)老基金為主，爭取獲得國債一級承銷資格，從而減少國債持有成本，增加收益。 ? 有選擇地投資于證券投資基金。可以從兩方面向證券投資基金投資，一是新基金發(fā)行時，規(guī)定一定比例向養(yǎng)老基金發(fā)行；二是在二級市場上選擇業(yè)績良好的基金，在適當?shù)臅r候購買基金份額。 ? 可以有選擇地以一般投資人身份投資上市流通股。這是有較大風險的投資，要十分謹慎，投資比例不宜過高。 ? 可以有選樣地投資于優(yōu)良的企業(yè)債券或基本建設債券和金融債券。 ? 改革養(yǎng)老金的計發(fā)辦法。 ? 按照現(xiàn)行計發(fā)辦法，繳費滿 15年以上的，基礎養(yǎng)老金按當?shù)芈毠ど弦荒甓绕骄べY的 20%計發(fā)，個人賬戶的養(yǎng)老金按賬戶儲存的 1/120計發(fā)。這種辦法存在兩個問題 ：一是缺乏參保繳費的激勵約束機制。繳費 15年以上的參保人員多繳不能多得。二是不符合退休人員的實際情況。 目前我國退休人員退休后的平均余命在 25年以上，而按現(xiàn)行計發(fā)辦法個人賬戶儲存額領取 10年后就領完了。因此，這種不夠合理的辦法必須予以改變。按照新的基本養(yǎng)老金計發(fā)辦法，參保人員每多繳一年增發(fā) —— 個百分點，不封頂，有利于形成“多工作、多繳費、多得養(yǎng)老金”的激勵約束機制，而且這樣也符合退休人員平均余命的實際情況。 ? 發(fā)展農村的社會救濟制度。 ? 發(fā)展農村的社會救濟制度的重點是建立農村居民最低生活保障制度，這不僅是改革與完善農村社會救濟制度的重大舉措，而且也是盡快建立農村社會保障制度的關鍵。目前絕大部分地區(qū)：在社會救濟中還是沿用“不規(guī)范、不統(tǒng)一、實施中具有很大隨意性”的傳統(tǒng)方法 ，沒有建立最低生活保障制度。 ? 發(fā)展農村社會養(yǎng)老保險制度。 ? 中國的人口大多數(shù)在農村，隨著農村生產社會化程度的提高和整個經濟的市場化發(fā)展，以及農村的城鎮(zhèn)化水平提高和城鄉(xiāng)關系的進一步發(fā)展，在農村建立養(yǎng)老保險制度的迫切性也越來越突出。農村養(yǎng)老保險制度的建立，對于促進城鄉(xiāng)勞動力的流動，對于減輕農民對土地的依賴，實現(xiàn)土地規(guī)模經營都具有十分重要的意義。 醫(yī)療保障制度改革 ?建立并逐步完善定價機制，讓公共投入真正變?yōu)楣姼＠? ?完善對相關機構的激勵和約束機制，激勵和約束并舉 －－人事制度 －－分配制度 －－資產管理 －－業(yè)務活動邊界 ?保護相關醫(yī)務人員基本利益，維持隊伍穩(wěn)定，穩(wěn)步提高服務質量 ?堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 :農村城市分開管理、分別組織的做法不應繼續(xù)下去了 ? 我國社會保障體系存在哪些問題，你認為應當如何進行改革？