【正文】 競(jìng)爭(zhēng)難以充分發(fā)揮作用 －－醫(yī)療服務(wù)要講效率，但需要對(duì)“效率”有明確認(rèn)識(shí)；公立機(jī)構(gòu)微觀效率也并非一定低下。當(dāng)前公立機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的問(wèn)題是管理問(wèn)題，不能因其存在問(wèn)題就否認(rèn)其存在意義和價(jià)值 －－國(guó)際經(jīng)驗(yàn)值得注意 －－可以發(fā)展部分私營(yíng)醫(yī)院，但他們與公立機(jī)構(gòu)的關(guān)系只能是補(bǔ)充關(guān)系，不應(yīng)該也不可能“平等競(jìng)爭(zhēng)” 醫(yī)改熱點(diǎn)問(wèn)題 第八， 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織運(yùn)行方式選擇能否全面借鑒企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)？ 不少人認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)象辦企業(yè)一樣辦醫(yī)院，強(qiáng)調(diào)效益，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，強(qiáng)調(diào)自主權(quán)，甚至強(qiáng)調(diào)產(chǎn)權(quán)和增值 －－醫(yī)療服務(wù)部門和企業(yè)在功能、目標(biāo)上有巨大差異 （物質(zhì)財(cái)富創(chuàng)造 VS消耗；利潤(rùn) VS公益） －－公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也要講“效率”，但這個(gè)效率不是“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)” －－強(qiáng)調(diào)公立機(jī)構(gòu)“產(chǎn)權(quán)”和“增值”是偽命題 －－國(guó)際經(jīng)驗(yàn)值得充分注意 －－過(guò)去醫(yī)院“改革”的實(shí)踐已經(jīng)證明了問(wèn)題 －－“政事分開(kāi)”、“管辦分開(kāi)”要謹(jǐn)慎??！ 醫(yī)改熱點(diǎn)問(wèn)題 第九，基本保障領(lǐng)域是補(bǔ)貼供方還是補(bǔ)貼需方 ? －－從國(guó)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，很少有完全補(bǔ)需方的模式（信息不對(duì) 稱和部分產(chǎn)品不可購(gòu)買）；且具體操作各有利弊 －－有些東西是可買的，有些是不可購(gòu)買的 －－補(bǔ)貼需方（購(gòu)買服務(wù)）需要很強(qiáng)的管理能力和管理技術(shù)，中國(guó) 總體上不具備，且成本可能更高 －－對(duì)補(bǔ)貼供方的懷疑主要是效率低下。事實(shí)上，通過(guò)管理體制創(chuàng) 新，很多問(wèn)題是可以解決的。在這方面，國(guó)際國(guó)內(nèi)的成功經(jīng)驗(yàn) 非常多 －－可以進(jìn)行探索和試點(diǎn)，但如果沒(méi)有周密制度設(shè)計(jì)和充分的經(jīng)驗(yàn) 總結(jié)，不可冒然推進(jìn) 醫(yī)改熱點(diǎn)問(wèn)題 第十：如何保護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益以及如何實(shí)施激勵(lì)？ 保護(hù)義務(wù)人員利益、合理實(shí)施激勵(lì)很重要，但如何保護(hù)、如何激勵(lì)需要認(rèn)真對(duì)待 單純經(jīng)濟(jì)激勵(lì)特別是將個(gè)人收入與服務(wù)收入掛鉤的做法再也不能繼續(xù)下去了！ －－基于競(jìng)爭(zhēng)性人事制度基礎(chǔ)上的崗位職級(jí)工資制仍應(yīng)成為主導(dǎo)性分配制度 －－可以實(shí)施一定的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，但只能與公眾滿意度和健康績(jī)效掛鉤 健全我國(guó)社會(huì)保障制度的對(duì)策思考 ? 政府通過(guò)多種途徑償還應(yīng)對(duì)老職工的養(yǎng)老金隱性債務(wù)。 據(jù)世界銀行測(cè)算，我國(guó)中老年職工積累的養(yǎng)老金權(quán)益占年度 GDP的比重只有 40%多一點(diǎn)，較之于其他許多國(guó)家仍處于很低的水平。從動(dòng)態(tài)過(guò)程看，因?yàn)槔下毠ゐB(yǎng)老金并不需要一次支付，而是在相當(dāng)長(zhǎng)的年份內(nèi)逐年償還，每年支付的數(shù)量并不是很大，所以不存在償還能力不足問(wèn)題。包括： ?結(jié)合對(duì)國(guó)有企業(yè)的公司化和股份制改造，將國(guó)有企業(yè)的部分股權(quán)劃歸專門的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)，用股權(quán)收益支付隱性負(fù)債； ?將部分國(guó)有企業(yè)劃歸社會(huì)保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，以其經(jīng)營(yíng)收入償債； ?將一部分國(guó)有資產(chǎn) (例如一些中小企業(yè)、部分國(guó)有房地產(chǎn)等 )進(jìn)行出售、租賃，以銷售和租賃收入償債。 ? 完善現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的管理體制。 改革現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的管理體制，必須真正實(shí)現(xiàn) 行政管理機(jī)構(gòu) 與 基金投資營(yíng)運(yùn)機(jī)構(gòu) ， 執(zhí)行機(jī)構(gòu) 與 監(jiān)督機(jī)構(gòu) 的分設(shè)。在保持必要的政府監(jiān)管的前提下，可以考慮將投資機(jī)構(gòu)交給市場(chǎng)，例如，像智利那樣培育一個(gè)養(yǎng)老金基金的托管人市場(chǎng)，成立多家形成競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)的基金管理公司，通過(guò)建立在規(guī)范的信息披露機(jī)制之上的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低管理成本與管理風(fēng)險(xiǎn)。 ? 選擇多種投資方式，確保社會(huì)養(yǎng)老基金的保值增值。 ? 銀行存款是當(dāng)前的主要投資工具，但其比例應(yīng)該逐漸降低，可保持在不超過(guò) 20%的水平。 ? 國(guó)債是養(yǎng)老基金較好的投資選擇。從國(guó)債二級(jí)市場(chǎng)中尋找獲利和以更低成本變現(xiàn)的機(jī)會(huì)。另外，養(yǎng)老基金可以中央養(yǎng)老基金為主，爭(zhēng)取獲得國(guó)債一級(jí)承銷資格，從而減少國(guó)債持有成本，增加收益。 ? 有選擇地投資于證券投資基金?？梢詮膬煞矫嫦蜃C券投資基金投資，一是新基金發(fā)行時(shí)，規(guī)定一定比例向養(yǎng)老基金發(fā)行；二是在二級(jí)市場(chǎng)上選擇業(yè)績(jī)良好的基金，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候購(gòu)買基金份額。 ? 可以有選擇地以一般投資人身份投資上市流通股。這是有較大風(fēng)險(xiǎn)的投資，要十分謹(jǐn)慎，投資比例不宜過(guò)高。 ? 可以有選樣地投資于優(yōu)良的企業(yè)債券或基本建設(shè)債券和金融債券。 ? 改革養(yǎng)老金的計(jì)發(fā)辦法。 ? 按照現(xiàn)行計(jì)發(fā)辦法，繳費(fèi)滿 15年以上的，基礎(chǔ)養(yǎng)老金按當(dāng)?shù)芈毠ど弦荒甓绕骄べY的 20%計(jì)發(fā)，個(gè)人賬戶的養(yǎng)老金按賬戶儲(chǔ)存的 1/120計(jì)發(fā)。這種辦法存在兩個(gè)問(wèn)題 ：一是缺乏參保繳費(fèi)的激勵(lì)約束機(jī)制。繳費(fèi) 15年以上的參保人員多繳不能多得。二是不符合退休人員的實(shí)際情況。 目前我國(guó)退休人員退休后的平均余命在 25年以上，而按現(xiàn)行計(jì)發(fā)辦法個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額領(lǐng)取 10年后就領(lǐng)完了。因此，這種不夠合理的辦法必須予以改變。按照新的基本養(yǎng)老金計(jì)發(fā)辦法，參保人員每多繳一年增發(fā) —— 個(gè)百分點(diǎn)，不封頂，有利于形成“多工作、多繳費(fèi)、多得養(yǎng)老金”的激勵(lì)約束機(jī)制，而且這樣也符合退休人員平均余命的實(shí)際情況。 ? 發(fā)展農(nóng)村的社會(huì)救濟(jì)制度。 ? 發(fā)展農(nóng)村的社會(huì)救濟(jì)制度的重點(diǎn)是建立農(nóng)村居民最低生活保障制度，這不僅是改革與完善農(nóng)村社會(huì)救濟(jì)制度的重大舉措，而且也是盡快建立農(nóng)村社會(huì)保障制度的關(guān)鍵。目前絕大部分地區(qū)：在社會(huì)救濟(jì)中還是沿用“不規(guī)范、不統(tǒng)一、實(shí)施中具有很大隨意性”的傳統(tǒng)方法 ，沒(méi)有建立最低生活保障制度。 ? 發(fā)展農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。 ? 中國(guó)的人口大多數(shù)在農(nóng)村，隨著農(nóng)村生產(chǎn)社會(huì)化程度的提高和整個(gè)經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)化發(fā)展，以及農(nóng)村的城鎮(zhèn)化水平提高和城鄉(xiāng)關(guān)系的進(jìn)一步發(fā)展，在農(nóng)村建立養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的迫切性也越來(lái)越突出。農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的建立，對(duì)于促進(jìn)城鄉(xiāng)勞動(dòng)力的流動(dòng)，對(duì)于減輕農(nóng)民對(duì)土地的依賴，實(shí)現(xiàn)土地規(guī)模經(jīng)營(yíng)都具有十分重要的意義。 醫(yī)療保障制度改革 ?建立并逐步完善定價(jià)機(jī)制，讓公共投入真正變?yōu)楣姼＠? ?完善對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束機(jī)制，激勵(lì)和約束并舉 －－人事制度 －－分配制度 －－資產(chǎn)管理 －－業(yè)務(wù)活動(dòng)邊界 ?保護(hù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員基本利益，維持隊(duì)伍穩(wěn)定，穩(wěn)步提高服務(wù)質(zhì)量 ?堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 :農(nóng)村城市分開(kāi)管理、分別組織的做法不應(yīng)繼續(xù)下去了 ? 我國(guó)社會(huì)保障體系存在哪些問(wèn)題，你認(rèn)為應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行改革？