[醫(yī)藥]護患溝通及差錯事故案例-資料下載頁
2025-08-18 16:24本頁面
【正文】 取教訓及整改措施加強培訓，增強護士責任心，提高護理安全意識。定期組織學習考核護理核心制度。在護士長例會上通報，全院護士分科室討論學習，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請認真四查七對”警示牌，以時時提醒護士，不斷強化安全護理工作無小事觀念。案例十一2007年2月15日下午3時，當班護士為1床患者進行霧化吸入治療后，護士為了節(jié)約時間，便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器，因而遭受到家屬的投訴，家屬認為病人住院家屬有出錢的義務，護理病人是護士的全部工作，病人及家屬無義務協(xié)助做護理過程中的相關工作。原因分析護理監(jiān)督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。主動服務、優(yōu)質服務認識不夠，行動流于形式?；A護理工作不夠扎實。吸取教訓及整改措施護士長、責任組長加強監(jiān)督檢查力度。加強學習，提高護士主動服務意識。責任護士加強巡視及加強基礎護理。組織護士學習相關護理制度。全院通報，吸取教訓，引以為戒。案例十二2008年7月10日，護士在轉抄12床患者臨時醫(yī)囑：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，把12床錯誤地寫成10床，另一名護士在查對時，只查對該瓶補液，無對床號、姓名，而第三個護士在接瓶時，只對床號，沒有對姓名，導致這瓶12床的補液接到10床，該護士當時發(fā)現(xiàn)接錯補液，給予及時停止輸入，沒有對患者造成嚴重的后果。原因分析三個護士責任心不強，缺乏安全意識。違反操作規(guī)程，無嚴格執(zhí)行四查七對。吸取教訓及整改措施當事人每人寫一份書面檢討，上交護理部。組織全科護士分享該差錯，分析原因，總結經(jīng)驗，吸取教訓。加強培訓，提高護士的安全意識。結合全臨床實際，進行隨機的考核查對制度。在病人較多的時候，尤其中午及晚上增加值班人員。案例分析（四）〖字體：大 中 小〗 〖打印本文〗 〖關閉本頁〗 案例十三2008520日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體，在每次接瓶后必須簽上護士名字以表示已執(zhí)行。但其中一組接瓶后當班護士未及時簽名，由于當時病人較多，加上在交接班時未向下一班護士交待說明。待輸液完畢，患兒家屬發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未簽名，從而質疑護士未給患兒用此瓶藥，引起不滿而投訴。原因分析當班護士違反了執(zhí)行醫(yī)囑的制度。當班護士忽略了護理細節(jié)造成病人不滿。吸取教訓及整改措施召開科室護士會議，通報此事。組織全科護士學習相關制度。要求護士掌握當班輸液病人的輸注情況。要求護士交接班時做到“三清”，尤其是床頭交清。案例十四2008616日小兒輸液區(qū)當班護士叫44號座位到小兒診床行頭皮穿刺，49號座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來，穿刺前護士再次問其家屬是叫楊這個名字嗎？患兒家屬回答說是，穿刺完畢后巡回護士帶回座位時發(fā)現(xiàn)她是49號的座位的患兒，巡回護士立刻關閉輸液管并拔除。原因分析當班護士違反了查對制度。欠缺護患溝通技巧。吸取教訓及整改措施要求每個護士都要加強“四查七對”。運用科學的核對方法：做各科護理操作時，讓患者和家屬自報姓名，再行核對。以防醫(yī)護人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是”，還可避免因喊錯姓名的發(fā)音而引起患者不滿的問題。案例十五2007年5月11日上午9點左右，某護士接診配藥，錯把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中，大約加入5ml舒肝寧，突然發(fā)現(xiàn)加錯藥立即拔出，重新插入貼有舒肝寧標簽的液體中，而這一細節(jié)被病人發(fā)現(xiàn)，從而引起醫(yī)療糾紛。原因分析護理安全意識差，工作不夠專心。未能做到“四查七對”，抱著僥幸心理，認為兩種藥都是護肝藥，沒有配伍禁忌。缺乏工作經(jīng)驗，碰到問題沒有及時匯報，按自己的主觀想法辦事。吸取教訓及整改措施加強護理人員的工作責任心，在操作過程中，要時時緊記治療室懸掛的警示牌：“為了病人用藥安全，請認真四查七對！”向患者賠禮道歉。賠償病人當天的醫(yī)藥費。當事人延遲時間聘用。
教學教案相關推薦
鄂ICP備17016276號-1