[醫(yī)藥]護(hù)患溝通及差錯(cuò)事故案例(文件)
【正文】 導(dǎo)。使用需皮試的抗菌素類藥物時(shí)，必須準(zhǔn)備好搶救藥（如腎上腺素等）放置病人床旁30分鐘左右方可撤離。案例分析（三）原因分析護(hù)士憑印象行事，沒認(rèn)真核實(shí)化驗(yàn)單，違反三查七對(duì)制度。組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)查對(duì)制度輸血操作規(guī)程。吸取教訓(xùn)及整改措施加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)理安全意識(shí)。原因分析護(hù)理監(jiān)督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。案例十二2008年7月10日，護(hù)士在轉(zhuǎn)抄12床患者臨時(shí)醫(yī)囑：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，把12床錯(cuò)誤地寫成10床，另一名護(hù)士在查對(duì)時(shí)，只查對(duì)該瓶補(bǔ)液，無對(duì)床號(hào)、姓名，而第三個(gè)護(hù)士在接瓶時(shí)，只對(duì)床號(hào)，沒有對(duì)姓名，導(dǎo)致這瓶12床的補(bǔ)液接到10床，該護(hù)士當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)補(bǔ)液，給予及時(shí)停止輸入，沒有對(duì)患者造成嚴(yán)重的后果。組織全科護(hù)士分享該差錯(cuò)，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。案例分析（四）待輸液完畢，患兒家屬發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未簽名，從而質(zhì)疑護(hù)士未給患兒用此瓶藥，引起不滿而投訴。組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)制度。原因分析當(dāng)班護(hù)士違反了查對(duì)制度。以防醫(yī)護(hù)人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是”，還可避免因喊錯(cuò)姓名的發(fā)音而引起患者不滿的問題。缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，碰到問題沒有及時(shí)匯報(bào)，按自己的主觀想法辦事。賠償病人當(dāng)天的醫(yī)藥費(fèi)。原因分析護(hù)理安全意識(shí)差，工作不夠?qū)Ｐ?。吸取教?xùn)及整改措施要求每個(gè)護(hù)士都要加強(qiáng)“四查七對(duì)”。要求護(hù)士交接班時(shí)做到“三清”，尤其是床頭交清。當(dāng)班護(hù)士忽略了護(hù)理細(xì)節(jié)造成病人不滿。 案例十三2008520日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體，在每次接瓶后必須簽上護(hù)士名字以表示已執(zhí)行。結(jié)合全臨床實(shí)際，進(jìn)行隨機(jī)的考核查對(duì)制度。違反操作規(guī)程，無嚴(yán)格執(zhí)行四查七對(duì)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理制度。基礎(chǔ)護(hù)理工作不夠扎實(shí)。在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)，全院護(hù)士分科室討論學(xué)習(xí)，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請(qǐng)認(rèn)真四查七對(duì)”警示牌，以時(shí)時(shí)提醒護(hù)士，不斷強(qiáng)化安全護(hù)理工作無小事觀念。原因分析當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)。吸取教訓(xùn)及整改措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的安全意識(shí)。 案例九2004年12月25日12時(shí)，值班護(hù)士為C2床患者抽取血交叉配血標(biāo)本，配制“B”型濃縮紅細(xì)胞時(shí)，錯(cuò)誤地抽取C1床“O”型血患者的血標(biāo)本送到化驗(yàn)室配血，而化驗(yàn)室值班人員又錯(cuò)誤地把“O”型血患者的血標(biāo)本與“B”型血的血標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn)，當(dāng)配制的血液取回科室準(zhǔn)備給患者輸注時(shí)，該護(hù)士發(fā)現(xiàn)了自己的錯(cuò)誤，立刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)停止輸血，因C2床患者為“B”型血于是抽C2床的血標(biāo)本重新做交叉配血試驗(yàn)。給藥中，給藥后嚴(yán)密觀察病情變化，做好藥物療效和不良反應(yīng)的觀察和記錄。具體說明該藥藥名。吸取教訓(xùn)及整改措施詢問病史應(yīng)詳細(xì)，特別是抗菌素藥物。護(hù)士在執(zhí)行推藥時(shí)，給病人及家屬介紹說這是消炎藥，當(dāng)時(shí)病人及家屬?zèng)]有異議，但在執(zhí)行注射過程中病人出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，臉色蒼白，口唇發(fā)紺，即予停止推注，立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行一系列搶救措施，最終患者因過敏性休克經(jīng)搶救無效死亡。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環(huán)節(jié)都要做好查對(duì)工作。召開全科護(hù)士會(huì)議，要大家認(rèn)識(shí)到“四查七對(duì)”的重要性，正視問題，從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)大家講真話，要認(rèn)識(shí)到安全護(hù)理的重要性，一般護(hù)理差錯(cuò)缺點(diǎn)后面往往隱藏著重大的安全隱患，要在第一時(shí)間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零缺點(diǎn)、零缺陷。案例七2006年2月22日，值班護(hù)士錯(cuò)把10床李的餐前胰島素給11床張注射了，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即報(bào)告值班醫(yī)生，并向護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)了這件事，嚴(yán)密觀察病情，做好善后的解釋工作，經(jīng)過幾小時(shí)的嚴(yán)密觀察和處理，病人的病情穩(wěn)定，無造成不良影響，也未引起護(hù)理糾紛。召開護(hù)士會(huì)議，吸取教訓(xùn)，要求護(hù)士操作前要先評(píng)估病人，不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑。原因分析缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。執(zhí)行任何操
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