母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書-資料下載頁(yè)
2025-08-18 04:25本頁(yè)面
【正文】 ）其它無(wú) 表76提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見提交資料母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本復(fù)印件□母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況□母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復(fù)印件□保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□保證書本登記書中所申報(bào)內(nèi)容和所附材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：張2006年月日上級(jí)主管部門簽署意見（章）年月日表77審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)許可審核科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日衛(wèi)生局負(fù)責(zé)行政審核科室意見簽字：年月日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日表78核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：終止妊娠□結(jié)扎手術(shù)□助產(chǎn)□核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：表7—9核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件□母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況□母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復(fù)印件□保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□現(xiàn)場(chǎng)審查情況表□1受理通知書□檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表填報(bào)單位:（公章）序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷從事母嬰保健服務(wù)時(shí)間科室專業(yè)技術(shù)職務(wù)母嬰保健技術(shù)考核合格證書編號(hào)申報(bào)從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核項(xiàng)目備注助產(chǎn)婚檢終止妊娠結(jié)扎產(chǎn)前診斷遺傳病診斷123456789101112131415合計(jì)注：①本表由鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫，本表用于各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員申報(bào)考核登記。②“專業(yè)技術(shù)職務(wù)”欄要寫明專業(yè)技術(shù)職務(wù)名稱；請(qǐng)?jiān)凇吧陥?bào)從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核項(xiàng)目”欄目上打“√”；備注欄請(qǐng)注明是“老證件換發(fā)”，還是“新申請(qǐng)”。③本表一式三份，轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)存二份及填報(bào)單位存一份備查。單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)人：填報(bào)日期：年月日聯(lián)系電話：
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