母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書(已修改)
2025-08-30 04:25 本頁面
【正文】 表7母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機構性質(zhì)申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制表7—1填表說明填寫此表前,請認真閱讀有關法律及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。申請書封面“申請單位”加蓋公章。申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機構。此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。醫(yī)療機構代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。表7—2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。表7—2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。表7—2服務對象填寫要求同4。表7—2法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。表7—3在科室設置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。1表7—3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科的（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目；未開展的服務科目不必填報。1表7—4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。1表7—4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。1表7—5設備醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。1登記書用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應該完整、準確，字跡工整、清楚。申請單位自行下載后打印的，申請表格式應與網(wǎng)上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申請材料復印件一律使用A4紙復印。1登記書一式二份。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復印件應寫“與原件相符”且加蓋公章。表7—2醫(yī)療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其它（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構地址電話傳真郵政編碼姓名性別男□女□ 姓名性別男□女 □出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱 職務職稱最高學歷最高學歷服務方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)備注表7—3醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06內(nèi)科□青春期保健□圍產(chǎn)期保健□07外科□更年期保健□婦女心理行為□08眼科□婦女營養(yǎng)□女職工職業(yè)保健□09耳鼻咽喉科□其他□10口腔科□02兒童保健科□集體兒童保健□11皮膚科□兒童生長發(fā)育□兒童營養(yǎng)□12精神科□兒童心理行為□兒童五官保健□13傳染科□兒童康復□其他□14麻醉科（手術室）□03婚檢專科□15醫(yī)學檢驗科□男性婚檢□常規(guī)檢驗□女性婚檢□生化檢驗□內(nèi)分泌檢驗□04婦產(chǎn)科□臨床免疫□婦科□細胞檢驗遺傳檢驗：分子檢驗□產(chǎn)科□其它□計劃生育□內(nèi)分泌□16病理科□生殖健康□其它□17醫(yī)學影像科□X線診斷專業(yè)□05兒科□超聲診斷專業(yè)□新生兒急救□心
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